卫生服务人员激励机制国际经验综述
新“医改”方案提出“中央和地方政府都要增加对卫生的投入,确立政府在支持公共卫生系统和城乡基层医疗卫生系统中的主导地位”,目的是实现“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。然而,增加投入并不能保证卫生系统绩效提高到预期水平、实现卫生服务提供的高质高效和公平。若没有良好的制度安排进行激励约束和监管,增加投入反而有负面作用。医疗卫生行业是卫生技术人员密集型行业,卫生系统的绩效很大程度上取决于卫生技术人员的工作动力和行为。所以,增加投入到有效服务提供的成功转化,需要充分调动卫生服务人员的工作动力和积极性,以有利于政策目标的实现。
国外在卫生服务人员激励机制方面开展了大量研究,有许多实践经验。
一、经济激励机制
1.提高收入此机制包括提高人员的收入、津贴等货币待遇[1]。不少研究验证了提高经济待遇对留住和激励卫生技术人员的效果。2006年加纳卫生部提出通过工资、津贴和加班费等形式,增加牙医、药剂师、内科医生、注册护士的收入;同时允许卫生服务人员在退休时获得一笔社会保障资金,这项计划的正面效果一直延续,卫生技术人员流失率持续降低[1]。在肯尼亚,公立医院医生津贴的提高导致公立医院职位申请人数的增加。安哥拉政府为了留住和激励当地卫生技术人员,提高了护士和医生的待遇,医生每月若能多工作24小时,就可多获得原来工资水平的一倍,并明确规定护士夜班加班费的水平[2]。
2.改善非货币经济待遇
非货币经济待遇包括提供住房、交通补贴、退休保障等[3]。加纳对医生购买机动车提供税收免除,并且购车费用可用医生5~7年的工资分期支付[1]。马拉维一项研究发现,提供更高水平的养老保险,对于吸引助产士在公立医院工作有明显的效果;马拉维另一项卫生服务计划中为卫生技术人员提供子女教育津贴。赞比亚更是可以为每位医疗技术人员提供4个孩子的教育资助[4]。
3.支付方式设计
支付方式是用来改变卫生服务提供者行为的最重要激励因素。关于各类支付方式的使用及其理论和实践效果有很多的研究。
(1)工资制。根据卫生服务人员的工作时间支付工资,通常对医生采用这种支付方式。理论上,工资制不会引导医生多提供服务,也不会导致医生过少地提供服务,管理成本也较低[5]。但若工资标准过低,会导致医生工作效率降低和非法收入的产生;并且工资制也无法激励医生节约成本和使用最有成本效用的治疗方案。有研究发现,工资制下医生开的检查和转诊都较少、治疗程序更少,但病人的问诊时间更长[6]。
(2)按人头支付。此方式下,按服务对象的数量支付费用,补偿在一定时期内提供某些服务的消耗[5]。英国、丹麦、荷兰等欧洲国家对初级卫生服务的支付方式即是按人头支付。理论上,按人头支付有利于防止过度提供服务,控制成本,引导卫生服务提供者多提供预防性服务。一个对照实验比较按人头支付和按项目付费对儿童口腔保健服务的影响,结果表明按人头付费下的医生提供了更多预防性建议以防止口腔疾病的发生[7]。印度尼西亚为了吸引医生到基层提供公共卫生服务,提出一项按人头支付医生提供的管理保健计划,包括预防性服务、基本医疗服务、上门服务和部门住院服务[8]。
(3)按服务项目付费。卫生服务人员根据其提供服务项目的数量获得相应的补偿。按服务项目付费最大的激励效果是鼓励提供过度服务,导致医疗费用的增长[9];但也有优点,如操作简单,能精确反映工作量,有助于提高服务的覆盖率和利用率等。按服务项目付费方式下,可以对有成本效果的服务设置高的支付价格,比如基本医疗服务、计划免疫等公共卫生服务,从而促进这类服务项目的提供。许多国家的社会医疗保险用按服务项目付费来促进预防性服务的提供,如英国的子宫颈抹片检查、产前保健、预防接种等,都是按服务项目付费[10]。日本政府对医疗服务加紧价格控制的同时,也为预防性服务制定较高的价格,以促进初级卫生保健服务的提供[11]。
(4)按绩效支付。此方式下,支付额度取决于卫生服务提供者的绩效和贡献[5]。印度尼西亚对公立医院医生的支付方式从工资制改为按绩效支付,其绩效指标鼓励医生从事公共卫生服务、服务偏远地区,按服务数量、服务偏远地区的次数、教学数量、在卫生机构中的职位等指标得分给予支付;但是印度尼西亚的按绩效支付没有将服务质量指标纳入其中,因此没有真正考虑医生的时间投入和努力程度,改革并不成功也没有持续很长时间[12]。在绩效指标的设计上,有研究发现,医疗服务的特性决定了服务提供者对控制过程更有信心,因此他们更容易对过程绩效指标做出反应,比如对提供饮食咨询的数量和成功减重病人的数量两个绩效指标,医生更容易对前者做出反应;另外,绩效指标设计中,目标的明确性和可实现性也很重要[13]。
(5)合同支付。卫生服务购买者与提供者通过合同形式,确定服务提供者需要完成的目标以及购买者的支付额度。很多研究将其归为按绩效支付的一种形式[5]。柬埔寨将5个卫生地区的公立医院委托给私人部门经营,私人部门和政府部门共同管理公立医院,医院医生仍然属于政府雇员,但与私人部门签订合同,医生的基本收入占总收入的55%,其他15%取决于工作准时性、30%取决于在特定卫生服务上的工作表现,包括医生所在部门收入指标的完成程度、接种率、结核住院病人数量、诊断治疗的准确性等;和其它地区的对比研究表明,这种合同支付提高了当地的免疫接种率、产前保健覆盖率[14]。非洲某国政府与医生护士签订合同,若他们能在艾滋病高发地区持续工作3年,可以获得相当于总收入31%的奖金[1]。印度尼西亚为了鼓励医生到偏远地区服务,政府会根据服务区域偏僻程度和工作困难程度,和医生协商确定一个双方都能接受的工资水平,并签订服务合同[15]。
二、非经济激励机制
1.生活环境安全和社会支持是影响卫生服务人员流动和工作动力的重要因素,安全、便利、有利于家庭成员发展的环境更能吸引和激励卫生服务人员。非洲国家莱索托的卫生技术人员主要是外国人,为了留住和激励他们,莱索托政府为他们提供一系列社会支持活动,包括提供电脑、网络以方便与外界交流;在工作地点提供安全保障,若加班还有安全的班车接送;员工支持中心还会帮助国外技术人员和当地社会融合,防止出现工作中的民族歧视[1]。
2.工作环境
(1)硬件环境。硬件环境包括医院的基础设施、设备、药品等资源的供应。硬件资源的充足和及时供应,对卫生服务人员的工作积极性有影响[1]。很多非洲国家,如赞比亚、莱索托,为了吸引和留住医疗工作者,都正在积极改善他们的医疗设施[1]。
(2)管理环境。机构管理环境包括很多层次,从工作职责设置、工作表现考核反馈到奖惩机制等各个环节,都会对人员的工作积极性产生影响。研究发现,明确每个工作职位的工作目标[16]、明确达到目标的奖励措施和不能实现目标的惩罚措施、及时进行绩效考核和反馈[17]、经常强化奖惩管理[13]、行政管理部门的管理过程和机构内部分配制度透明公开[18]、管理人员与员工及时充分沟通[19]、建立弹性的工作安排[1]、授予员工一定的工作自主权[20]等制度安排,都有利于激励员工。在菲律宾,公共卫生管理者用20项可观测的行为指标来评价偏远省份的卫生工作者,被纳入评价的机构员工的绩效要明显好于没有纳入评价的机构员工[21]。美国、澳大利亚为了让医疗工作者有合适的工作量,强制规定了住院部门的员工-病人比率[1]。肯尼亚为了有效激励卫生技术人员,专门成立人力资源管理咨询组来提高组织的管理水平,咨询组发现,为护士提供心理咨询、与社区合作减轻护士工作负担,对提高护士的工作动力非常重要[4]。芬兰非常重视重症监护室护士的工作自主权,研究发现她们的工作积极性和满意度都非常高[22]。还有研究发现,被高度赋权的持证助理护士有高度的自尊感并对工作安排很满意,她们很少过度疲劳,对工作更有责任感,很少有辞职的想法[23]。
(3)组织文化。使员工具有和组织同样的目标和发展愿景,有实现组织目标的使命感,能激励员工更努力地工作。例如玻利维亚的研究发现,若员工相信他们的医院是有创造性、对病人负责、有效率的组织,并能为病人提供比其它机构更好的服务,他们就会更关注自身提供服务的质量[16]。教育核心论文发表
3.培训
培训对人员有较好的激励效果,这已被不少实证研究所验证[4,19]。培训可以同时满足个人和机构的目标,通过提高医师技能为患者提供更有效的服务,也可通过增强医师在劳动力市场的价值给医师个人带来满足感和持久利益[24]。一个非洲国家为了留住医疗工作者,和当地研究生教育机构联合,定期给医生、护士、理疗师进行培训和学历教育,在此机制下卫生服务人员不仅获得了教育资助,还能同时兼顾工作[1]。非洲马拉维的公立医疗机构技术人员可免费获得研究生学位或学历教育;马拉维还有一项农村卫生服务人员培训计划,培训村医的临床技术、社区卫生、管理和沟通技术,研究发现大部分参与培训的医生有较高的工作满意度。有研究认为,培训是一项有激励效果的内部机制,能提高卫生服务人员的自信和自尊[25]。
4.职业发展
给卫生服务人员平等提升的机会也是提高卫生服务人员工作积极性的一个途径[17]。乌干达政府为了留住更多的技术人员,在提供科研经费培养技术人员的同时,也提供更多职业资格认证和更多职位提升的机会[4]。
5.激发个人内在工作动力
心理学家发现,每个人都有既定的内在工作动机,如职业感和利他主义等个性特征,这个内在工作动机会影响他们的工作表现和对外在激励机制的反应[26]。个人价值的实现、个人荣誉感和自豪感都是很重要的内在工作动力,通过激励措施可发掘和提高这些内在工作动力。
促进个人价值实现的途径包括同事认同、领导肯定、接受挑战性工作、社会尊重、为别人提供帮助等[17]。泰国通过引进“年度最佳乡村医生”的公众荣誉来提高乡村医生的工作满意度;另外,泰国还成立乡村医生社团,开展多项管理培训项目,举办乡村医生报纸和杂志,对绩效优秀医生予以公开表彰等,以此激发了村医的热情,使他们以身为乡村医生为荣[27]。印度尼西亚采取了一种廉价、可行且易于操作的方式提高女性社区卫生志愿者的工作满意度和积极性:原本志愿者对她们的工作并不满意,也没有感觉到被尊重,导致离职率较高;后来电台广播了一个农村老者对志愿者的努力工作表示感激,以及一个母亲讲述志愿者如何救她的孩子,三个月后的跟踪调查显示,志愿者的工作满意度和留下工作的意愿得到了提高[28]。教育核心论文发表
三、结论与建议
文献研究发现,经济激励中的提高收入、福利多用于发展中国家,可能的解释是在工资较低的情况下,提高收入的激励作用特别显著[29]。支付方式和非经济激励制度在发达国家和发展中国家都有广泛应用。在我国政府逐步加大对基层卫生服务投入的背景下,要引导基层卫生服务技术人员实现公平提供公共卫生服务和基本医疗服务的政策目标,支付方式的合理设计非常重要。国外研究和实践经验发现,按绩效支付和合同支付,可以通过设计与政策目标一致的绩效指标,促进基本卫生服务的提供。在绩效指标的设计上,过程指标比健康产出指标的激励效果更好,同时要注意绩效目标的明确性和可实现性。非经济激励机制的作用也不容忽视,在物质投入既定的前提下,为卫生技术人员创造良好的生活和工作环境、更多的培训、平等的职业发展机会、激发人员的成就感和自豪感,能激励卫生服务人员更大的工作热情,从而促进卫生改革目标的实现。
