《理瀹骈文》针药结合的思想与方法探析
吴师机(1806-1886)，字尚先，清末医家，浙江钱塘(今杭州)人。吴氏致力于膏药敷贴外治法研究，并将其几十年外治经验撰成《外治医说》一书。为取“医者，理也;药者，瀹也”之意，加之行文以骈俪为主，故刊成后易名为《理瀹骈文》。书分《略言》、《续增略言》、《理瀹骈文》、《存济堂药局修合施送方并加药法》四部分。书中系统论述了中医外治法的理论依据、应用机理、治疗方法，以及内、外、妇、儿、五官等科的百余外治方，大大扩展了膏药的应用范围，可谓集清以前外治法之大成。此外，吴师机匠心独运，论述经穴等针灸基础理论，将针药结合的思想体现于外治法中，认为贴药与针灸相通，既大量用药物敷贴经穴治病，又注重贴药与针灸的配合同用，拓宽了给药途径和临床思路，值得今人在针药结合的研究中学习借鉴。
1针灸贴药，其理相通
吴师机认为针灸与膏药外贴，方法虽不同，但其理相通。两者殊途同归，膏药即针灸之变。书中开宗明义指出:“外治法，针灸最古。自汉张仲景易针灸为汤液，百代宗之。易曰:‘穷则变，变则通’。顾汤液可变，而针灸亦不可通。思所以济其穷，无悖于古，有利于今者，则莫如膏药”[1]5 。药物外治同针灸“虽治在外，无殊治在内也”[1]6，其作用机理都在于通调经络气血，调和脏腑阴阳，并提出“药味必得通经走络”，“气血流通病自已”，外治亦能补，“气血流通即是补”等观点[1]8。吴师机认为“由毫孔入之内，亦取其气之相中而矣”，人体毛窍在外，脏腑在内，遍布于全身的经络系统使之相互联系。药性能通过肌肤、孔窍等处深入腠理，由经络直达脏腑，从而发挥治疗作用。省级论文发表
吴师机还认为膏药贴法与针灸取穴原则相通。《理瀹骈文》中以经络理论指导中药膏药外治法，注重循经取穴。“病之所在，各有其位”，经穴所在，也各有其位，谓“部位当分十二经”，强调“凡外治须知经络相通”。由于经络与病位、腧穴密切相关，故应“知一十二经循行之要，定穴道之正伏，而通八十一数主治之原”，“皆按其所过之经而调之”[1]190。
选择敷贴部位，应“参古针灸法，以知左右上下前后之所取，则无往而不应也”。既有局部取患处，也有远隔取，如 “阳病取阴，阴病取阳”，“上病下取，下病上取”，“病在中，旁取之”，“以右治左，以左治右”，“前取后，后取前”，“上焦之症下治，下焦之症上治，中焦之症上下分治”[1]56等。
此外，明确脏腑病应选用俞募穴为主，“五脏之系咸在背，脏腑十二俞皆在背，其穴并可入邪，故脏腑病皆可治背，前与后，募俞亦相应”，应选择“募在阴，俞在阳，阴病行，阳治俞，阳病行，阴治募”[1]56的募俞部位取穴法。
另外，根据病位三焦分部取穴也体现了“与针灸通”的思想[2]。如“若脏腑，则视病所在，上贴心口，中贴脐眼，下贴丹田。或兼贴心俞与心口对，命门与脐对，足心与丹田应”[1]10。又如“贴穴不过前后身上中下三部，大约心口、脐眼为多”，同时还补充了上焦“涂顶”(百会)法，中焦取“脐上”，“熏脐、蒸脐、填脐”法或加脾俞、胃俞，下焦取脐下(气海、关元等)、委中、足三里。三焦病证以膻中、神阙、关元此三穴为主，与针灸之局部及邻近取穴法吻合。全书涉及的穴位60多个，其中患处(阿是)、心口(膻中)、脐(神阙)、丹田(关元)、气海、天枢、命门、足心(涌泉)、太阳、头顶(百会)、风池、风府、天突、肺俞、脾俞、肾俞、足三里、委中、少商、经渠等穴位应用尤多，均“与针灸取穴同一理”[1]56。
2针药结合，相得益彰
吴师机针药结合的学术思想指导具体的临床实践主要体现在两个方面。一方面，是运用针灸理论单独用药，穴药相配很有特色。另一方面，针、灸、药配合使用，方法多样，操作灵活。
21膏药单独外用，注重引经配伍吴师机对膏药的功用和治疗特点有着精辟的论述：“一是拔，一是截。凡病所结聚之处，拔之则病自出，无深入内陷之患。病所经由之处，截之则邪自断，无妄行传变之虞”[1]21，“凡药入胃，由胃分布，经脉在肉理之中，药之糟粕焉能得到?所到者气味耳，然则膏药亦可到也。”[1]210省级论文发表
吴师机研制膏药选方用药以气味俱厚及生用为主，认为“虽苍术、半夏之燥，入油则润;甘遂、牵牛、巴豆、草乌、南星、木鳖之毒，入油则化，并无碍。又炒用、蒸用，皆不如生用”[1]8。选用药性峻烈生猛类、辛辣温热类、芳香走窜类、活血化瘀类的膏药外用时对体表穴位可产生刺激作用，利于通经活血，加速药物渗入。
吴师机在膏药的运用中还注重引经配伍。对药性较为平和的外治膏药方，虑其或缓而无力，还要加上引药。“膏中用药味，必得通经走络，开窍透骨、拔毒外出之品为引。如姜、葱、韭、蒜、白芥子……之类，要不可少，不独冰、麝也”[1]8。“升麻引上，牛膝引下，桔梗载药浮中，三承气分三焦，此用药之法也”[1]39。“假猛药、生药、香药，率领群药，开结行滞，直达其所……气血流通，而病自已”[1]24。《理瀹骈文》中，姜、葱、槐、柳、木鳖、蓖麻、石菖蒲、穿山甲、轻粉之类为较多外治方之最常用之药，酒、蒜、桃、芥、椒、艾之属，延胡索、木通、细辛、威灵仙、木香、苏合油及其他行气开窍走窜之品随证加用。
22针灸贴药，合用增效吴师机根据具体病症，特别是对中风、中恶、痧症、劳伤、臌胀、血崩、惊风、喉风、流注等急难危重病症的治疗，在外用膏药的基础上，同时配合针、灸等多种疗法，针药并用，以提高疗效。对急症、热症、痛症多配合针刺放血散毒。无论风火、时邪、喉蛾、喉缠、生珠或生瘤，皆用三棱针刺少商穴出血，并刺委中穴，以泄毒气。喉闭刺十宣穴，皆是火郁发之之意。又急症并刺患处出血。
而膏药外贴配合用灸则方法多样。如治产后流注、五劳七伤等，或“贴膏后熏之”(太乙针)，或用药物“插”“填”法配合用灸，或“熨”后加灸，或用药“敷”法配合用灸。治全身各处痛，还常用隔物灸，在患处隔荷叶，燃艾1~2炷。治产妇痈疽隔生附片灸患处，小便闭采用隔盐灸神阙，乳症用隔碗灸，此外还有隔蒜灸、隔药灸、重脐法、温脐法等。《理瀹骈文》中还记载了太乙神针、百发神针、内府雷火针、治癖神火针、阴症散毒针等，这些治法都是用艾卷药条灸。桑枝法、桃枝针法、灯火爆法、神灯(火)照法，则是用不同燃料与方法烤灼熏熨。另有膏、丹、丸、散、饼、栓、泥等多种剂型的天灸方剂，以及水灸、蜞针。所载的发泡验方更是不胜枚举。灸法应用之多，体现其“艾火能透诸经而治百病”的重灸思想[2]。
另外，吴师机根据不同临床表现，灵活选用不同药物和穴位，如治阳黄用行水膏贴天枢，阴黄用散阴膏贴命门。同是头痛，虽均取太阳穴，但按痛的性质部位不同，用药也有差异。在针灸贴药的顺序上也不尽相同，有先药后灸，如痛风，先敷药，再以桑枝燃火逼之;有先针后药，如唇菌针少商出血，再以地龙捣敷足心等。可见根据辨病与辨证的不同，如何选穴用药及选择针灸贴药的顺序，都值得进一步研究。省级论文发表
古代中医针药并用的历史源远流长，吴师机针药结合的思想更独具特色，既能在单独运用膏药贴法时，注重取穴选药，将针灸理论融会贯通，又能根据具体病情针药并用，力求针药配合，实用性很强，优点较多。正如《理瀹骈文》中所说:“外治之理即内治之理;外治之药亦即内治之药;所异者法耳”[1]5。“外治与内治并行，而能补内治之不及”[1]6，“治在外则无禁制，无窒碍，无牵掣，无粘滞”[1]5，“简而无损”，“可于脏腑无伤”。“膏药治病，无殊汤药，用之得当，其效立应”，不仅“多验于穷苦之人”，且在“诸医束手告退”时“用之有验”[1]11。经穴外敷贴药将针灸与中药密切结合起来，利于发挥两者的双重作用，使疗效相得益彰。相对针灸而言，无创痛，较安全，方法简便，患者乐于接受。但中药透皮吸收、中药穴位贴敷疗法方面的基础研究较针刺疗法的基础研究而言，几乎还是一个空白，这种无创痛穴疗法值得进一步研究。
