我院静脉用药调配中心 2016~2017 不合理医嘱分析
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发布者：sslunwwcom
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时间：2018年9月03日 09:26
摘要： 目的：分析静脉用药调配中心不合理医嘱，促进临床合理用药，保障患者用药安全。方法：通过药品说明书，《新编药物学》，中国药典和相关知识对我院 2016 年 9 月到 2017 年 12 月静脉用药调配中心医嘱进行合理性的审核、分析。结果：常见的不合理医嘱主要涉及给药剂量、频次、给药浓度、溶媒选择以及配伍禁忌等。结论：通过静脉药物调配中心平台审核处方，可提高静脉用药质量，促进合理用药。
关键词： 临床药师；静脉用药调配中心；不合理医嘱中图分类号： R95 文献标识码： A 文章编号： 1671-5837(2018)05-0239-02静脉药物配置中心(Pharmacy Intravenous AdmixtureServices） 简称 PIVAS， 是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师审核的处方由受过专门培训的药技人员严格按照标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性物质和抗生素等静脉药物的配置，为临床提供优质的产品和药学服务的部门[1]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本文资料来源于 2016 年 9 月到 2017 年 12 月我院临床药师在 PIVAS 审核中发现的不合理用药医嘱
1.2 方法
参考药品说明书，新编药物学（第 17 版）以及相关文献对我院静脉用药调配中心的医嘱进行审核、分析。
2 结果
2016 年 9 月~2017 年 12 月我院临床药师在 PIVAS 共审核静脉用药医嘱 103674 条发现不合理医嘱 847 条，占 0.82%，与临床医师沟通之后，更改医嘱 798 条。更正率 94.2%.不合理医嘱主要问题表现为溶媒选择不当，用药频次、剂量、以及药物浓度。具体统计类型见表 1。
表 1 不合理医嘱统计
不合理医嘱类型 例数 占比(%)
药物剂量浓度问题 394 46.52 溶媒选择不合理 193 22.78 给药频次问题 156 18.42 配伍禁忌 28 3.31 医嘱录入错误 69 8.15 其他 7 0.823 讨论
3.1 药物剂量与药物浓度问题
（ 1）药物剂量不合理
临床患者用药应该选择合适的剂量，药物剂量过低很难达到预期的疗效，而剂量过高容易导致药物在体内蓄积从而产生药物不良反应，甚至引起中毒，如注射用头孢他啶（海南）正常成人剂量为每 12 小时 0.5 到 1g 重度感染可酌情递增至 2g bid 然而治疗 65 岁以上老年感染时的给药量可减少至正常量的 2/3～1/2，每日剂量不超过 3g。同一种进口的头孢他啶（复达欣） 的说明书上有说明鉴于急性患病老年人的头孢他啶的清除率有所减低，尤其在年龄大于 80 岁的病人。其每天的剂量一般不能超过 3g。 故在有临床医生给与65 岁以上 80 一下的严重感染病人开具 2g bid 医嘱的时候我们建议减量 1.5g bid 或者换头孢他啶（复达欣）使用。
（ 2）药物浓度不合理
①其仙(注射用阿奇霉素)0.25g ,qd 患者肝功能正常这时候发现给药剂量偏低而患者没有需要调整剂量的指针可以联系临床医师告知正常剂量为 0.5g ,qd。
②蔗糖铁注射液 1 支（ 5ml） +0.9%NS 250ml ,biw 说明书中 5ml 最多稀释到 100ml 0.9％生理盐水中，而 25ml本品最多稀释到 500ml 0.9％生理盐水中。建议医师更改处方为 1 支+0.9%NS 100ml
3.2 溶媒选择不合理
药物与溶媒的相容性，溶媒的用量均可影响治疗效果，选用氯化钠注射液还是选用葡萄糖注射液稀释应从溶液的pH 值变化、是否存在离子作用和盐析作用等方面考虑，此外，还应根据患者的具体情况而定，如果患者有高血压、冠心病及心功能不好，应减少盐的摄入，以减轻心脏负担；如果患者有糖尿病但心肾功能尚可，可以用盐，但用糖时可加胰岛素兑调；如果患者肾功能不好，要减少钠水的摄入，减轻水钠储溜[2]。
（ 1）审核医嘱中发现有多烯磷脂酰胆碱加入 0.9%NS100ML 中，多烯磷脂酰胆碱，说明书中有说明只可以用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。（如 5%， 10%葡萄糖注射液； 5%木糖醇溶液）如果在氯化钠溶液中配置的话会产生析出结晶颗粒，产生白色浑浊，危害人体
（ 2）二羟丙茶碱注射液说明书中规定用 5%或 10%葡萄糖注射液稀释，而临床医生经常会用盐水做溶媒，并表示一直没有不良反应，在本院静脉用药调配中心开启以后审核医嘱时发现这个问题并建议医生按照说明书规定使用，因为二羟丙茶碱 PH 值较高。碱性较大，对静脉血管有刺激作用，人体不耐受，用糖水做溶媒有中和作用。
3.3 给药频次问题
确定给药次数的主要依据是药物在人体内的药物代谢动力学特点，根据半衰期的长短确定给药间隔时间，根据患者的身体状况、年龄及病情，可适当调整给药间隔时间，以保持相对稳定的有效治疗浓度。为保持血药浓度的平稳，给药间隔时间应均匀。
不合理处方有
（ 1）患者男， 70 岁，体重 55kg,血肌酐 123umol/L,给予头孢替安（锋替新） 1g,bid ,该剂量是成人剂量，看似很合理，但是经过计算肌酐清除率为 38.27ml/min ， Ccr 在31-50ml/min 说明肾小球为中度损害，因此对该患者来说剂量过大，同时根据锋替新说明书中关于老年患者用药剂量应按其肾功能减退情况酌情减量，对高龄患者应调整给药剂量和给药间隔时间，预防不良反应的发生。 应该建议医生该为0.5g bid.这是临床医师经常忽略的问题，需要药师在审方时重点注意。
（ 2）头孢曲松钠（罗氏芬） 0.5g bid 患者肝肾功能正常，而头孢曲松钠正常用量为 1g/日，由于其半衰期比较长，建议医生改为 1g.qd
3.4 配伍禁忌
（ 1）参麦注射液 60ml+氯化钾注射液 0.75ml 加入 5%GS250ml 静脉滴注。中成药注射液的成份比较复杂，与西药或者其他中成药注射液配伍容易发生不良反应[3]。氯化钾等强电解质与中成药注射液配伍可加速中药中不稳定成份的变化，出现浑浊，沉淀。
（ 2）注射用脂溶性维生素(Ⅱ ) 知维保+VC 注射液加入5%GS 250ml 静脉滴注。知维保中含有脂溶性维生素 A、维生素 D2、维生素 E、维生素 K1，其中维生素 K1 与维生素 C 会产生氧化还原反应使两者作用减弱或消失[4]。
