300张不合理中成药处方分析
为尽量减少中成药不合理用药的情况,确保患者用药安全有效,笔者对本院近1年的1200张中成药处方进行审核,并对其中300张不合理处方进行了分析,现总结如下。
随机抽取2008年2月－2009年1月本院门诊中成药1200张处方,其中不合理处方300张,占25%。300张不合理处方中,60岁以下患者141张,占47%；60岁及以上患者159张,占53%。中医医师处方75张,占25%；西医医师处方225张,占75%。公费医疗处方132张,占44%；医疗保险处方96张,占32%；自费处方72张,占24%。
2 方法
依据相关中医药理论知识、药品说明书以及《处方管理办法》中对中药师审核处方的要求和有关规定,对不合理处方进行统计分析。
3 结果
(见表1)表1 不合理处方情况（略）
4 分析与讨论
4.1 处方与诊断不一致
该类问题处方174张,占58%。其中：①诊断与用药不符108张,占36%。如临床诊断“高血压”,处方开具牛黄清火丸；诊断“内热、上呼吸道感染”,处方开具牛黄清心丸。该两张处方中,“高血压”应开具牛黄清心丸,因牛黄清心丸适用于阴虚阳亢型高血压[1],而“内热、上呼吸道感染”应开具牛黄清火丸,因牛黄清火丸具有清热、散风、解毒功效,用于肝胃肺蕴热引起的头晕目眩、口鼻生疮、风火牙痛、咽喉肿痛、痄腮红肿、耳鸣肿痛。又如诊断为“脑供血不足、高血压”,处方开具眩晕宁片,该药适应症为痰湿中阻型高血压,其病机为饮食失节,伤于脾胃,脾胃健运失司,水湿运化失常,痰浊内生,阻滞中焦,清阳不升,清窍失养；或痰浊上扰,浊阴不降,蒙蔽清窍,引起眩晕[2]；而脑供血不足的病因与脑动脉硬化有关,“脑供血不足、高血压”非眩晕宁适应症。又如诊断“低热”,处方开具清热解毒软胶囊,但该药为治疗热毒壅盛所致高热[3]。以上案例中出现的处方错误可能由于医师的笔误,或者对中成药的功能主治及辨证用药不是很了解,如果中药师发药未发现并未及时纠正,很可能发生药物不良反应。②无临床诊断36张,占12%；临床诊断书写不清30张,占10%。按照《处方管理办法》第六条第十项规定,除特殊情况外,处方应当注明临床诊断[4]。临床诊断是药师对医师处方审核的依据,药师需根据处方上的临床诊断判断用药的合理性,以减少用药错误。
4.2 药品配伍不合理
药品配伍不合理处方72张,占24%,包括违反中药“十八反”配伍原则及疾病用药禁忌原则等。如临床诊断“乳腺增生”,处方开具小金胶囊(含乌头)与乳癖消片(含瓜蒌)；“肝胃不和”用附子理中丸(含附子)与香砂养胃丸(含半夏)；“支气管炎”用祛痰止咳颗粒(含芫花)与蛤蚧定喘胶囊(含甘草)、祛痰止咳颗粒(含芫花)与京制咳嗽痰喘丸(含炙甘草),以及京制咳嗽痰喘丸(含川贝母)与温胃舒(含炙附子)同用等。
一般而言,感冒期间不宜服用补益药,如感冒清热颗粒与六味地黄丸、明目地黄丸、强骨胶囊、补肾益脑胶囊等不宜同用,以免“留邪”。有处方以复方鲜竹沥液与眩晕宁片同用,但复方鲜竹沥液适于痰热咳嗽、痰黄粘稠等内热外感证,具有较好的祛痰、止咳、抗炎等作用[5],而眩晕宁片药品说明书中规定外感者禁用。还有以小金胶囊与银黄颗粒并用,但小金胶囊功效为“散结消肿、化瘀止痛”,主治阴证或阴疽之类,而辨证属阳证者不宜用小金丸[6]。银黄颗粒成分为金银花、黄芩,具有清热、解毒、消炎作用。《本草经疏》谓黄芩“其性清肃,所以除邪；味苦所以燥湿；阴寒所以胜热。故主诸热,诸热者,邪热与湿热也”。金银花具有清热解毒功效,主治外感发热、疮疡疖肿、热毒泄痢[7],故服用银黄颗粒者应为有内热的阳证病例,而小金胶囊依上所述内热者不适合。
4.3 用法用量不合理
用法用量不合理处方33张,占11%,包括药品剂量超量和超疗程用药等。其中超剂量用药的品种有感冒清热颗粒、银黄颗粒、七叶神安片、活力苏口服液、血塞通片等,服法超过说明书1倍量。按照《处方管理办法》要求,合格处方必须有用法用量且用法用量必须准确、规范,用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用；特殊情况需要超剂量使用时,医师应当注明原因并再次签名或盖章；若是失误,医师应修改剂量后在修改处重新签名或盖章[4]。门诊药房的药师有责任对医生开具处方药品的用法用量进行审核、纠正,并指导患者用药,避免出现因用药超剂量引起药物不良反应或剂量不够达不到治疗效果。教师职称论文发表
另外,按照《处方管理办法》第六条规定,每张处方不得超过5种药品；第十九条规定,处方一般不得超过7日用量,急诊处方一般不得超过3日用量,对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,一般不超过30日,但医师应当注明理由[4]。本次抽查的不合理处方中,超疗程处方21张,占7%,如强骨胶囊(30粒/盒,1次1粒,3次/d),1个月最多开3盒,可医师却开6盒；一清胶囊,医师给患者开具180粒(9盒),为1个月量,一清胶囊适用于实火证,具有清热燥湿、泻火解毒功效,用于热毒所致的身热烦躁、目赤口疮、咽喉、牙龈肿痛、大便秘结和上呼吸道感染出现的咽炎、扁桃体炎以及牙龈炎见上述症状者,此类病症不属于慢性病、老年病等特殊情况,应以7日用量为宜。处方超量错误的出现有多种原因,医院应加强对医师的教育,以患者为中心,避免出现大处方,使患者治好病而又尽量少花钱。
5 结语
笔者认为,要减少不合理处方的发生,首先应提高药师的专业技能,严格执行《处方管理办法》的有关规定,加强处方审核,做到“四查、十对”,通过对不合理处方的分析、汇总,及时与医师沟通,以保证患者用药安全。另外,还应加强对医师用药的培训,尤其应使西医师了解中医辨证用药的基本原则,保证临床用药与诊断的一致性。总之,通过医师、药师的共同努力,最终保证患者用药的安全、有效、经济、合理。
