间质性肺病之我见
间质性肺病是严重威胁人类健康的一类疾病,是世界范围内的疑难病,目前发病率呈逐年上升趋势,现代医学尚缺乏有效治疗方法。国内中医界对本病的治疗做了很多探讨,对本病的病因病机以及治疗方法虽有共识,同时也有歧义。笔者仅就本病的病因病机、治法方药以及临床研究谈谈自己一些浅见,以期抛砖引玉。法学论文发表
1 关于病机
1.1 本虚标实,本虚为主
本病多发于中年以后,《内经》云：“人年四十而阴气自半。”所以,本病大多以正虚为基础,虚损性质以气虚、阴虚、气阴两虚多见,兼见阳虚。气虚当为最多,主要为肺脾肾气虚；阴虚、气阴两虚临床亦很常见,尤其是应用激素患者早期多见面红、多汗、烦躁失眠、口渴,阴虚燥热明显；阳虚患者多见于疾病后期,由气虚及阳,阴损及阳而成,如服用激素患者后期表现为颜面虚浮,甚至肢肿、畏寒等。
标实表现常常多样化,有热毒、痰浊、瘀血、湿浊、水饮。热毒多在疾病某一阶段表现突出,可由外感邪气犯肺而成,也可由情志因素导致气郁化火,或饮食因素导致肺胃蕴热。痰浊的产生不外由于肺脾肾虚,津液输布障碍,不归正化而成。痰浊包括有形之痰,有些患者可见咳嗽咳痰,如继发于慢性支气管炎的间质性肺病患者；无形之痰更多见,很多患者无痰,如特发性肺纤维化患者大多干咳无痰。瘀血的产生与气虚有关,也可由痰浊闭阻而成。尽管从理论上而言,间质性肺病当有瘀血,且临床确实有些患者有瘀血见证,但瘀血表现并非所有患者都具备,很多患者舌质不黯,并且血液流变学也正常。湿浊也是间质性肺病常见的一种邪气。作为一种病邪,湿浊往往在肺系疾病中被忽视,因为“伤于湿者,下先受之”,肺居上焦,仿佛与湿无关,以至于在相关教材上论及肺病咳、喘、哮时均论及痰而未论湿。笔者发现,临床上因湿为患者不在少数,这些患者表现为胃脘痞满、嗳气、纳谷不馨、舌苔白厚而腻。如SARS患者后期导致肺纤维化者即多数表现为湿邪凝聚。从取类比象而言,间质性肺病肺部影像学表现为磨玻璃样改变,符合湿性氤氲、湿性弥漫特点,笔者临床曾遇该类患者予平胃散治疗取效。间质性肺病患者可有水饮见证,但相对比较少,多见于阳虚体质,或疾病后期,其人可见畏寒肢冷、痰稀色白而量多、胃脘痞满等。
1.2 从脏腑而言,强调肝脾肾三脏
间质性肺病本为肺系疾病,病位在肺,但与肝、脾、肾关系密切。脾肾的虚损最为常见,脾虚主要表现为面色萎黄、大便稀溏、腹胀、甚至四末不温等；肾虚表现为动则气喘、夜尿频多、腰膝酸软、畏寒肢冷等。肺虚亦常由土不生金、金水不能互生而成。肝在本病中的地位常被忽视,笔者以为,肝和肺在人体气机升降中密切联系,肝居于左,以升为顺；肺藏于右,以降为和。一有肝气怫郁,则左升失司,右降不及,喘咳乃作。笔者所见,由于本病目前缺乏有效治疗手段,预后不佳,许多患者辗转治疗而无果,情志抑郁,甚至绝望、烦躁,导致肝郁气滞,甚至木郁化火而出现胸闷胁胀、口苦、喜太息等。此外,肝和脾是密切相关的两脏,在肺系疾病发病中常相互影响。仲景有“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之论,肝旺则木旺乘土；反之,如果脾虚,则容易导致土壅木郁,肝脾失和,运化失司,痰饮水湿内生,气机升降失调。笔者临床见一些患者脉弦、痛泻、甚至头晕、口苦等,呈现肝脾不和之象。此外,肝肾乙癸同源,病情日久可见肝肾阴虚、脾肾阳虚。“呼出心与肺,吸入肾与肝”,肝肺气机失和,肺肾出纳失常,而出现喘息,动则益甚。
1.3 正气大虚为急性加重之内因
间质性肺病往往有病变急性加重、突然进展的变化,尤其是特发性肺纤维化,这可能由于感受外邪引起,亦可由情志、饮食等因素导致内生之邪而致。不管内邪还是外邪,都必然存在患者正气大虚、积损正衰的内因。邪气盛,而正气不支,邪盛正衰,导致疾病突然恶化而生喘脱之变。法学论文发表
1.4 喘脱有阳脱和阴竭之不同
间质性肺病患者终末期都是喘脱,但亦有偏重阳脱和阴竭之不同。笔者见有患者大肉已脱、面色潮红、舌光、无苔,表现为气阴将竭者；也有汗出肢冷、面色纯青、舌胖、苔滑,表现为阳气欲脱者。这与患者体质以及药物干预有关。
2 治疗对策
2.1 补虚泻实,标本兼顾是大法
本虚标实是本病病理基础,故临证时当扶正祛邪,标本兼顾。根据患者本虚与标实的不同,或以补虚为主,或以祛邪为先。补虚不外补益肺脾肾,诸如培土生金、补益肺肾、健脾益肾等,根据虚损性质不同或益气、或滋阴、或温阳。泻实当分清热解毒、燥湿化痰、活血祛瘀、利水逐饮等。
2.2 调肝、化湿应受到重视
前已叙述肝在本病发病过程中的作用不容忽视,故治疗时应注意调肝,根据患者表现采用疏肝、清肝、养肝等法,笔者常选择柴胡剂、逍遥散、泻白散、参赭镇气汤等。在邪实中,湿邪是需要注意的邪气,湿邪为患时要根据湿热或寒湿的不同分别给以清热利湿或温化寒湿的方法。笔者治疗湿热常选用甘露消毒丹、三仁汤、四妙散,寒湿选择平胃散、雷氏芳香化浊法等。
2.3 通络治疗值得关注
络脉理论近年来备受推崇。关于间质性肺病,多数医家也认为其病位在肺络,病机为痰浊瘀血痹阻肺络而成。提到通络之法,基本未出叶天士之论,不外辛味通络和虫类药物搜剔肺络。辛味通络在感受外邪时应用更有的放矢,而虫类搜剔是医者更加重视的一种方法。当然,关于肺络理论还有待进一步完善,如何应用通络方法提高临床疗效还需要不断总结。笔者也曾应用虫类药物如仲景大黄虫丸,对有些患者确有帮助,但要辨证论治。
2.4 重症患者应着力补益
对于急性加重的患者,正气大虚,此时治疗当以补益为重,非竣补无以顾护正气。笔者曾遇有患者急性加重,动则气喘,化验检查无感染证据,西医束手无策,服用中药半月而症状改善,可以生活自理,且前后肺功能弥散量也有改善者,其法不外补益肺肾。虽是个案,但也足资示范。法学论文发表
3 结语
笔者认为,对本病的研究首先应该加强临床病案积累,建立临床病案库。在积累大量病案基础上,系统分析间质性肺病中医临床演变规律、证候特点；总结治疗经验和教训,筛选有效病例,提炼有效方法和药物,进一步临床总结验证。此外,应加强中医与西医的横向联合。毕竟对有些类型间质性肺病,如非特异性间质性肺炎(NSIP),西医激素治疗有时可以收到理想效果,并且西医在疾病和病理分型诊断方面更具优势,这对总结中医方案和评价中药疗效非常重要。所以中西医结合共同攻关是比较理想的举措。
