林钟香治疗高脂血症经验谈
高脂血症(hyperlipoidemia,HLP)是一种发病率高、人群分布广和危害性大的代谢性疾病,是脂肪肝、动脉粥样硬化的前奏。近年来,随着人们生活水平的提高,其发病率逐年上升而且年轻化。尽管西药调脂疗效显著,但亦因其肝、肾、肌肉损害而使患者无法耐受。中药治疗因其不良反应少而日益显示出优势。林钟香教授临证40余年,对HLP诊治重肝、脾、肾,从气、痰、瘀论治,取得较好疗效。笔者现结合案例将林师临证思维加以整理,为中医药防治本病提供有益的思路。
1 典型病例
患者,男,65岁,工人,2006年6月12日初诊。患者半年前以右胁隐痛不适到某医院就诊,查B超示“脂肪肝”,血脂化验升高,诊断为高脂血症。给予他汀类药物治疗,但患者服药后肝脏转氨酶升高,故停用,为进一步治疗到本科要求中药调理。刻下：右胁隐痛不适,伴胸闷,善太息,咽中时有异物感,头昏重胀,纳呆,常感神疲乏力,无恶心呕吐,大便时秘,舌质紫黯,苔厚腻,脉细弦滑。查体：形体肥胖,巩膜稍黄,心肺听诊无异常,腹软,肝区按之胀痛,叩击痛(-),肝脾肋下未及,两下肢不肿。超声示：轻度脂肪肝。实验室检查：谷丙转氨酶90 U/L,谷草转氨酶55 U/L,γ-转肽酶56 U/L,三酰甘油2.9 mmol/L,总胆固醇7.8 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇1.45 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇5.88 mmol/L。西医诊断：高脂血症,脂肪肝。中医诊断：胁痛(证属气滞痰阻血瘀)。治以舒肝理气、祛痰化瘀。拟方如下：柴胡12 g,当归15 g,川芎15 g,丹参15 g,木香6 g,生香附9 g,枳实9 g,姜半夏10 g,泽泻15 g,萆薢15 g,生蒲黄18 g,生大黄(后下)10 g,党参15 g,白术15 g,茯苓15 g,生山楂15 g。14剂,每日1剂,水煎服,分2次早晚服。二诊：患者大便溏,4～6次/d。将上方生大黄改为制大黄,量不变。继服14剂。三诊：患者胸闷、右胁胀痛减轻,咽中异物感稍减,仍感头昏,大便成形,1～2次/d,舌质淡黯,苔腻,脉细弦滑。二诊方加荷叶9 g、黄芪30 g。继服14剂。四诊：患者胸闷、右胁胀痛基本消失,咽中异物感减轻,仍感头昏、乏力,二便调,舌质淡黯,苔薄腻,脉细滑。三诊方加菟丝子15 g、炒白芍10 g。继服14剂。五诊：患者诸症皆消,复查胆固醇6.49 mmol/L,三酰甘油2.2 mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇2.2 mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.67 mmol/L,肝功能正常,舌苔薄腻,脉细滑。继服四诊方1个月后复查血脂已正常,再服上方1个月巩固疗效,嘱患者低脂、低糖饮食。随访半年血脂正常。
按：本案患者证属肝郁脾虚、气滞痰阻血瘀。因肝喜条达而恶抑郁,“肝足厥阴之脉,起于足大趾丛毛之际……循股阴,入毛中,环阴器,抵小腹,挟胃,属肝,络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙,上入颃颡”。今肝气郁滞,则见右胁隐痛不适、胸闷、善太息、咽中时有异物感,为气郁痰阻之象；肝失疏泄,木不疏土,脾失健运,则见纳呆、时有便秘；气郁痰阻,血行不畅,痰瘀相交,致清阳不升,脑窍失养,则见头昏重胀；“肝者,罢极之本”,气滞痰阻血瘀,四末失养,则见神疲乏力；舌质紫黯为瘀,苔腻为痰,脉细弦滑为气郁痰阻之象。故治以舒肝理气、祛痰化瘀。林师选用柴胡疏肝散合四君子汤加减,方中柴胡、木香、香附疏肝理气；枳实、姜半夏理气燥湿化痰；泽泻、萆薢有渗湿化痰、分清别浊之功效；“痰之化无不在脾”,故用党参、白术、茯苓健脾化痰,以绝痰浊之源；当归、川芎、丹参、生蒲黄活血化瘀；生山楂助消化、消肉食,以和胃消滞；生大黄通腑泻下。二诊时患者便溏,故改生大黄为制大黄以缓功。三诊时诸症皆减,惟咽中仍感不适、苔腻、脉滑,故加荷叶渗湿化痰；黄芪补气,以防理气药伤气耗气,且取“气行则血行,气行则津行”以祛瘀化痰。四诊时患者仍感头昏、乏力,舌质淡黯,苔薄腻,脉细滑,方中加菟丝子是宗王清任“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必得留而瘀”之说,以温阳益气；炒白芍酸甘敛阴、柔肝养阴,以防燥湿劫阴。五诊时守方不变而善其后。如是则正扶邪祛,阴平阳秘,脂浊自消。教育论文发表期刊
2 讨论
2.1 关于血脂的本质
中医古文献虽无“血脂”名称,然《内经》中已有“脂者”、“油脂”、“脂膜”等记载,如“脂者,其血清,气滑少”(《灵枢·卫气失常》),“血少黑而浊”(《灵枢·血络论》)等。关于血脂的本质,林师认为,血脂来源于水谷精微,是由水谷精微通过脾的运化输布、肾的蒸腾气化,注之于脉而成,为五脏六腑及四肢百骸提供能量,起营养濡润作用；当水谷精微超出正常高限,在血脉淤积而运行不畅,水谷精微不归正化,则表现为痰浊瘀血,这时的水谷精微应当称之为“浊脂”。
2.2 高脂血症的病因病机
林师认为,本病患者先天禀赋不足,后天嗜食肥甘、精神抑郁、形体肥胖,导致肝、脾、肾三脏功能失调为本,气滞、痰阻、血凝为标的本虚标实之证。《素问·经脉别论》曰：“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脉气流经……留于四藏,气归于权衡。”又云：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”说明血脂来源于水谷精微,通过脾气散精,输布于五脏六腑发挥作用,在其化生、转运、输布中,脾脏起重要作用,如果嗜食肥甘伤及脾胃,脾运失职,失其升清降浊之功,轻者不升,浊者不降,水谷之精微无以输布,内聚而成湿浊粘痰之物,积滞内壅,痰浊既成,注于血脉,阻塞脉络,终致痰瘀为患,形成高脂血症。肝者,将军之官,主疏泄,喜条达而恶抑郁。若情志不适,精神抑郁,导致肝失疏泄,肝气郁滞,一来不能助脾运化,而致痰阻；二来失其储藏血液和调节血量的功能,导致血瘀、气滞、痰阻相互交替而成高脂血症。肾失气化,一者水谷精微不能蒸腾气化,清者不升,浊者不降,滞留脉络而为痰浊、瘀血；二者肝脾功能亦受影响,水谷精微不归正化,而成瘀血痰浊,导致高脂血症的形成。
2.3 辨证用药
林师认为,本病临床可分为肝郁、脾虚、肾虚3型,而又以肝郁、脾虚多见,且两型又多兼夹显现,或以脾虚为主兼见肝郁,或以肝郁为主兼见脾虚；肾虚可分为阴虚和阳虚,而肾虚又和肝郁、脾虚兼加,表现为肝肾阴虚而郁、脾肾阳虚失运,单独表现为肾阴虚、肾阳虚者并不多见,但3型中气滞、血瘀、痰阻贯穿发病的始终。所以,治疗之法当以疏肝、健脾、补肾治其本,理气、祛痰、化瘀治其标。其中,舒肝理气以逍遥散加减；健脾化痰以六君子汤和指迷茯苓丸加减；肝肾阴虚者以滋水清肝饮加减；脾肾阳虚者以附子理中丸加减。具体用药上,理气用柴胡、木香、香附、檀香、枳壳；化瘀用丹参、红花、赤芍、郁金、当归、乳香、没药、蒲黄；祛痰用白芥子、橘络、薏苡仁、胆南星、郁金、石菖蒲、泽泻、茵陈等随证加减。此外,因“胃者,仓廪之官,五味出焉”、“大肠者,传导之官,变化出焉”、“小肠者,受盛之官,化物出焉”、“饮食自倍,肠胃乃伤”,林师又喜在各证治疗中佐以消法、下法,药用生山楂、谷麦芽、大黄、芒硝、麻子仁、决明子、何首乌等,每每收效甚验。教育论文发表期刊
3 小结
3.1 痰瘀同治
林师认为,痰源于津,瘀成于血；痰是水谷精微不归正化的病理产物,瘀是水谷精微运行不畅的病理表征；痰与瘀是同源而生,皆来源于脾胃所化生的水谷精微,一源两歧,是一种物质不同表现的致病因素。临床上痰瘀常互相胶结,错杂为病。痰可致瘀,痰浊为阴性粘滞之物,滞留脉络内外粘缠难解,必然影响气血运行；瘀亦可致痰,瘀血阻滞脉络,或气不化津,脉中之津不能外渗脉外,或络外之津不能还纳脉中,从而聚津为痰。所以,治疗用药当痰瘀同治,祛痰化瘀并用。
3.2 辨治重舌脉
本案见弦脉属脉证相符,但随着治疗的进行,弦脉自消,知用药有效,继续巩固；但患者细、滑脉不消,当知病本仍亏,所以,林师后来加用温肾之药,而健脾之药亦未减,乃治本之法。林师重舌苔以了解病邪的轻重,本案患者舌苔从厚腻到薄腻,直至最后仍薄腻未消,知痰浊为病尚深,所以,理气化痰、健脾化痰、痰瘀同治贯穿治疗始末。林师重舌质以了解正气的盛衰,本案舌质从紫黯到淡黯,当属正气渐复,理气燥湿药未伤及正气,故此类药物一直未减量,其后适当加用黄芪、菟丝子、炒白芍以扶正驱邪,巩固疗效。
