微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血80例临床研究
【摘要】目的 观察微创颅内血肿清除术治疗脑出血的效果及改进治疗方法后的疗效。方法 对近三年来40例（A组）脑出血病人进行术前CT下标志物再定位，在微创穿刺粉碎清除术同时联合局部低温疗法治疗，并和以往使用微创穿刺术40例（B组）脑出血病人进行对照研究。结果 A组抢救成功者38例，死亡2例，与B组（死亡7例）进行比较（P＜0.05），有较明显差异；A组基本痊愈/显著进步28例，与对照组基本痊愈/显著进步20例进行比较（P＜0.05），差异显著。并发症总发生率治疗组为18例，与对照组22例比较（P＞0.05），无明显差异；但应激性消化道出血治疗组发生4例，与B组发生11例比较（P＜0.05），差异显著。结论 准确定位后行微创术并联合局部低温疗法治疗脑出血能较单独使用微创穿刺术提高临床治愈率，显著改善病人的神经功能。
【关键词】 微创术 低温疗法 脑出血 标志物定位
高血压脑出血是临床上常见的疾病，发病率有逐年增多的趋势，以往多采用内科保守治疗死亡率、致残率均较高，开颅手术因创伤大效果也不理想。颅内血肿微创穿刺粉碎清除术是治疗高血压脑出血有效手段之一；五年前我们开始采用YL—1型穿刺针行颅内血肿微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血，取得了较好的疗效。近三年来，我们在微创术基础上联合应用低温疗法治疗高血压脑出血，临床观察疗效显著，现报告如下。
1 资料与方法
1.1入选标准：（1）按1995年4月全国脑血管病学术会议修订的诊断标准[1]；（2）自发性出血，CT证实血肿>30ml;（3）发病24小时以内；（4）Glasgow>5分；（5）无出血倾向；（6）获知情同意。
1.2一般资料：A组系2007年1月～2009年3月住院的有手术指征的脑出血病人，共40例其中男24例，女16例。年龄42～75岁，平均57.3±11.5岁。B组系2005年10月～2009年12月期间住院有手术指征且行微创手术的脑出血病人，共40例，其中男21例，女19例。年龄41～76岁，平均58.4±13.8岁。两组临床特征无统计学差异，见表1。
1.3 方法 B组常规给予脱水、控制血压、营养脑细胞、控制感染、维持水电解质平衡等治疗，并经家属同意用YL—1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针行颅内血肿微创穿刺粉碎清除术，A组除了给予上述治疗外在术前行CT下标志物再定位并加用局部低温治疗，采用降温帽等降温治疗，同时根据情况适当给予冬眠合剂。治疗过程中注意观察生命体征、心率、电解质、凝血功能、出血情况。根据病情应用3～5天，停止降温后采用自然复温方法复温。
患者均于治疗期内判定并发症发生率和近期病死率；存活病人于3月后根据日常生活活动能力（ADL）分级法判定疗效。
1.4 评定标准及统计学方法 神经功能缺损评分按1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准，临床疗效的评定依据是神经功能缺损积分值的减少（功能改善）和患者总的生活能力状态（评定时病残程度）。疗效分为：基本痊愈：功能缺损评分减少91%-100%，病残程度为0级；显著进步：功能缺损评分减少46%-90%，病残程度为1-3级；进步：功能缺损评分减少18%-45%。无变化：功能缺损评分减少17%以下。计量资料以X±S表示，采用SPSS10.0统计软件进行数据统计分析，两组间比较用t检验或x2检验，检验水准P＜0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组病死率、日常生活自理能力比较 见表2。两组结果，A组病死率明显低于B组（P＜0.05），而3月后ADL分级法生存质量良好率（治愈/显著进步）显著高于B组（P＜0.05）。
2.2 两组并发症发生率的影响 见表3。A组发生心律失常，肺炎的例数多于B组，但两组比较，均无明显差异（P＞0.05），而应激性上消化道出血发生率A组明显少于B组，差异显著（P＜0.05）。
3 讨论
高血压脑出血是神经科常见病。在重症高血压脑出血急性期，由于血肿和脑水肿明显占位效应，致脑组织发生严重的病理损害，死亡率和病残率高，颅内血肿微创穿刺粉碎清除术治疗高血压脑出血能够明显降低死亡率及致残率。
颅内血肿微创穿刺粉碎清除术简便易行，创伤小。在床边即可操作，受约因素少，是治疗脑出血较为理想的方法。因早期手术有在再出血的危险，我们多在6～24小时后行微创手术治疗。而第一次CT检查多为1～2小时内，部分病人仍有活动性出血，所以近两年多来我们在术前均复查CT，一是看血肿扩大的情况，二是便于定位。准确定位定向是决定手术成败的关键因素，而单靠CT片定位往往有人为因素存在，难以达到目的。我们采用根据第一次CT片定位后头部放标志物的方法，再行CT扫描后，据第二次CT片血肿及标志物的情况二次定位，使定位方向更准确，成功率高。本组手术40例全部成功，达血肿中心准确率100%。疗效满意，与B组相比有显著意义。
脑出血既有血肿直接压迫的形态学改变，又有其周围的继发性损害——脑水肿脑缺血的存在所引起的生物化学改变。尤其是重型患者，虽然术后血肿压迫逐渐解除，但病理生理变化，生物化学的改变和各种损伤因子的作用仍继续存在，脑水肿、重度高颅压及中枢性高热等发生率仍然很高，直接影响预后[2]。低温疗法是一种物理治疗方法，能降低血管通透性，减少血中有害物质进入脑组织：能抑制所有的酶促反应，从而减少氧自由基产生[3]。低温治疗能减少兴奋性氨基酸释放；抑制NO合酶的激活，减少NO的产生；降低组织氧耗，延缓继发性脑能量代谢障碍的发生，减少ATP消耗和防止细胞膜去极化；抑制钙超载的发生[4]；均能减少对脑组织的损害，从而有效地降低颅内压，减轻脑水肿。在降低病死率的同时，显著提高了临床生存质量良好率。低温还使中枢性高热易于控制，发热能引起颅内压升高，尤其是在已有高颅压的情况下，具有更大的危险性。低温治疗可以很好地缓解术后中枢性高热并有效地降低颅内压。减少甘露醇用量，避免了长期大剂量甘露醇应用对肾脏的损害[5，6]，减少并发症改善预后。
低温治疗常见的并发症有：心律失常、血压下降；低钾血症等电解质稳乱；血液粘度增加或凝血功能障碍；促肾上腺皮质激素、肾上腺素和皮质激素的分泌减少；复温速度过快，易引起颅内压反跳升高；呼吸抑制及呼吸道感染等[7]。局部低温治疗能有效减少并发症发生；本治疗组心律失常及肺炎发生率较对照组高，但差异无显著性。而治疗组应激性消化道出血发生率明显低于对照组，差异有显著性。低钾血症、血小板减少等的发生率，差异没有显著性。
综上所述，微创术联合局部低温疗法治疗脑出血能较单独使用微创穿刺术提高临床治愈率，显著改善病人的神经功能。而且安全可靠，不增加并发症发生率且减少应激性消化道出血发生率。
参 考 文 献
[1]中华神经科学会、中华神经外科学会、脑血管疾病分类[J]。 中华神经外科杂志，1996、29（6）:376.
[2]王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科技出版社，1998.687.
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[4]黄子通，符岳. 心博骤停后脑缺血缺氧损害与脑复苏. 中华急诊医学杂志，2006，15（1）：94.
[5]曹丽华，张丽君，吴英，等. 头颅病灶侧局部亚低温治疗脑出血的临床研究. 中风与神经疾病杂志，1999，16（4）：168.
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