肛周坏死性筋膜炎1例护理体会
【关键词】 坏死性筋膜炎 护理
急性坏死性筋膜炎是一种少见的软组织进行性、感染性疾病，属潜在致命的急性感染，文献报告死亡率约40%［1］。它以皮下组织和筋膜广泛坏死并伴有严重全身中毒症状的软组织感染,起病急,病情重,以厌氧菌感染为主。未及时治疗与护理,可引起血流感染。本科于2010年10月收治一例坏死性筋膜炎病人，病情急重，来势凶猛，通过手术方法切开排脓，彻底清创，并遵循手术与换药，中药与西药，辨证与辨病相结合原则，经过精心护理取得满意疗效，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料 患者，男，58岁，患糖尿病、高血压、冠心病多年，入院前10d因肛旁肿痛，曾在外院抗感染及肛周排脓治疗，疗效不佳后转入我院。入院检查：T 37.8℃，P 90次/分，R 23次/分，BP130/75mmHg，肛旁肿痛流脓，截石位1.5.7点位见引流口，创面大量脓液腐败及广泛筋膜坏死，脓腔肛周贯通，前达阴囊、腹股沟下方。留置导尿。舌质红，苔薄黄，脉滑。化验：WBC9.5×109/L,分叶核粒细胞(%)80.1%，白蛋白27g/L,血糖6.23mmol/L。
1.2治疗方法 ①及时做好病变局部的扩创引流，彻底清除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪或浅筋膜。②中药换药，术后要勤换药，而且要彻底，不留死腔，发现有坏死组织需再次扩创，联合足量有效应用抗生素[2]。③全身支持治疗，调节水，电解质平衡，补充维生素B,维生素C,必要时输入血浆蛋白。④早期创面脓腐配合用提脓祛腐中药，可加速腐败坏死组织的脱落液化。恢复期创面坏死脱落干净，用红油膏纱条或生肌散等能促进肉芽及上皮组织生长的药物。⑤治疗酸中毒。⑥控制血糖，合理饮食，提高患者自身免疫力，加快局部创面的愈合。⑦中药以凉血解毒化湿，扶正，养阴清热为主，疗程为35天。
2 护理措施
2.1心理护理 患者因在外院延误，病变蔓延阴囊、腹股沟下方，疼痛难忍，同时伴有糖尿病，高血压，冠心病史，患者对自己的疾病产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪，担心病情能否得到控制，我们随时与其沟通，引导病人正确对待疾病，树立信心，依靠科学战胜疾病。鼓励病人采用乐观态度，听从医生安排，配合治疗。某些生活不便处给予细致照顾，如送水，喂饭，换药等。
2.2 环境护理 喧闹环境、紧张情绪都可加剧患者局部不适和疼痛感，因而保持周围环境的清洁、安静、舒适、安全。使患者在和谐、舒畅的气氛中分散注意力，减轻疼痛感。并控制探视人数及时间，不可久坐多言，以免劳倦。
2.3加强支持疗法和饮食护理 患者伴有糖尿病因此营养治疗是一项最基本的措施。只有将饮食中所含的碳水化合物（糖类）脂肪，蛋白质三大热源营养素调配合理才容易控制好血糖，使药物治疗发挥其应有的作用。三餐定时定量供应，按早、午、晚餐各1/3的热量或早餐1/5，午主食量分配。适当增加高蛋白食物，如蛋，鱼，瘦肉，牛肉。忌肥甘厚腻、辛辣刺激性食物，以免助湿内生加重病情。因患者机体湿热较盛，阴虚火旺，使损伤的组织早日修复，故酌情给予输白蛋白等。
2.4并发症护理 患者因体弱合并症较多易发生休克，采取了以下护理措施：①安置单人房间，卧床休息，控制探视人数。②密切观察病情变化，如休克早期征象和血压，意识，面色，正确记录24小时出入量等。③迅速建立静脉通路，纠正电解质紊乱，随时监测血常规，电解质，血糖，尿糖变化，做血细胞比容、电解质、凝血机制等检查，预防感染中毒性休克及弥漫性血管内凝血等的发生。④经感染科会诊及时准确的使用抗生素，观察药物反应。⑤观察体温，如手术清创彻底引流通畅，术后第2天体温应呈下降趋势，通过体温观察判断清创程度。⑥观察切口引流，出血，疼痛情况，术后1-2小时护士协助翻身一次，以利伤口引流。⑦保持各导管引流通畅，如导尿管等，妥善固定，防止扭曲受压。此病人无并发症发生。
2.5创面的观察 术后的创面观察尤为重要。清创术后8、24、48、72小时密切观察分泌物的性质、颜色、量，判断引流是否通畅以及有无绿脓杆菌等感染，及术后5天、7天、2周、1个月及2个月分别观察分泌物的色、质、量，周围组织水肿及肉芽组织生长，上皮爬生速度情况等，护理中通过严密观察（见附表），以判断创面恢复情况，才能保证及时有效的对症治疗。
附表 肛周创面观察内容
2.6中药换药护理 换药也是一项重要又细致的工作。根据创面的情况合理的进行换药：①换药前做好解释工作，取得病人配合。室温控制25℃左右，屏风遮挡。②换药方法：先用聚维酮碘消毒伤口周围皮肤，坏死组织随时去除，术后的8至72小时里创面大量脓液腐败物质，血性，分泌物多，周围组织水肿，先用3％过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗，冲洗要彻底，修剪清除坏死组织的远端以见到正常组织为止，再用双氧水溶液纱条疏松填塞伤口内，换药每日1次，分泌物多可加换1次。术后5-7天创面坏死组织逐渐脱落干净，分泌物减少，用红油膏纱条引流，以祛腐生肌。术后7-14天新生肉芽组织出现，用红油膏纱条引流并外敷百克瑞杀菌纱布以预防创面感染。术后14天左右上皮组织出现，周围组织水肿减少，外敷百克瑞杀菌纱布辅助治疗，以促进肉芽及上皮组织生长，促进创面愈合。术后1-2月恢复期，肉芽增生迅速，白色上皮组织爬生，周围组织水肿消退，用生肌散等药物（贝复济）外用加速创面愈合。③因创面大，每次换药对患者都是一次长时间的疼痛刺激，操作要轻柔迅速，缩短换药时间，换药中观察患者心率和疼痛程度，以免虚脱。④换药后所有器械浸泡清洁后高压灭菌。敷料及一次性物品焚烧，换药室用1%有效氯擦拭，紫外线照射30分钟终末消毒。
2.7中药汤饮护理 患者发病初期为热毒炽盛。舌质红，苔腻黄，脉滑。治疗以凉血解毒化湿，中药应饭后温凉服用；恢复期局部引流畅，疮面坏死脓腐渐脱，新肉渐生。舌质红，苔薄黄，脉弦数。治疗以扶正，养阴清热，中药应温热服用。
3 护理体会
原发性坏死性筋膜炎较少见，绝大多数发生在机体免疫功能低下情况下，机体感染相应病原菌而致病。如老年、糖尿病、肾病、低蛋白血症及长期应用皮质类固醇激素等是坏死性筋膜炎的危险因素。具有发病急、进展快、死亡率高的临床特点[3]。通过对此病例的护理过程我体会到：本病治疗关键是早期明确诊断，并给予彻底清创，正确换药，合理应用抗生素，给予全身支持治疗，同时有效控制血糖，防止并发症发生。因此，针对此例重症要求护士观察病情，做到准确，及时，有效，我科护理人员对患者创面观察采用时间段记录。即根据时间段的不同，创面换药治疗也采用了不同的药物，效果较好。作为一名合格的专科护士，要全面掌握专科知识和相关学科知识，要有高度的责任感，要有耐心，要及时发现问题，并根据不同的病情针对性制定护理计划并实施都是治疗护理的关键。只有做到及时有效的护理才能防止和减少并发症的发生，同时不仅为医生的治疗提供了临床依据，而且对挽救患者的生命起到了重要的作用。
参 考 文 献
[1］Mark,ES. Necrotizing soft-tissue infections. Surg Clin North Am,1994,74:591-607.
[2］DeBoer.坏死性筋膜炎病人的急救与护理[J].国外医学:护理学分册,2001,20(9):424.
[3］吴在德,外科学第5版[M].北京:人民卫生出版社，2001.176-181.
急性坏死性筋膜炎是一种少见的软组织进行性、感染性疾病，属潜在致命的急性感染，文献报告死亡率约40%［1］。它以皮下组织和筋膜广泛坏死并伴有严重全身中毒症状的软组织感染,起病急,病情重,以厌氧菌感染为主。未及时治疗与护理,可引起血流感染。本科于2010年10月收治一例坏死性筋膜炎病人，病情急重，来势凶猛，通过手术方法切开排脓，彻底清创，并遵循手术与换药，中药与西药，辨证与辨病相结合原则，经过精心护理取得满意疗效，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料 患者，男，58岁，患糖尿病、高血压、冠心病多年，入院前10d因肛旁肿痛，曾在外院抗感染及肛周排脓治疗，疗效不佳后转入我院。入院检查：T 37.8℃，P 90次/分，R 23次/分，BP130/75mmHg，肛旁肿痛流脓，截石位1.5.7点位见引流口，创面大量脓液腐败及广泛筋膜坏死，脓腔肛周贯通，前达阴囊、腹股沟下方。留置导尿。舌质红，苔薄黄，脉滑。化验：WBC9.5×109/L,分叶核粒细胞(%)80.1%，白蛋白27g/L,血糖6.23mmol/L。
1.2治疗方法 ①及时做好病变局部的扩创引流，彻底清除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪或浅筋膜。②中药换药，术后要勤换药，而且要彻底，不留死腔，发现有坏死组织需再次扩创，联合足量有效应用抗生素[2]。③全身支持治疗，调节水，电解质平衡，补充维生素B,维生素C,必要时输入血浆蛋白。④早期创面脓腐配合用提脓祛腐中药，可加速腐败坏死组织的脱落液化。恢复期创面坏死脱落干净，用红油膏纱条或生肌散等能促进肉芽及上皮组织生长的药物。⑤治疗酸中毒。⑥控制血糖，合理饮食，提高患者自身免疫力，加快局部创面的愈合。⑦中药以凉血解毒化湿，扶正，养阴清热为主，疗程为35天。
2 护理措施
2.1心理护理 患者因在外院延误，病变蔓延阴囊、腹股沟下方，疼痛难忍，同时伴有糖尿病，高血压，冠心病史，患者对自己的疾病产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪，担心病情能否得到控制，我们随时与其沟通，引导病人正确对待疾病，树立信心，依靠科学战胜疾病。鼓励病人采用乐观态度，听从医生安排，配合治疗。某些生活不便处给予细致照顾，如送水，喂饭，换药等。
2.2 环境护理 喧闹环境、紧张情绪都可加剧患者局部不适和疼痛感，因而保持周围环境的清洁、安静、舒适、安全。使患者在和谐、舒畅的气氛中分散注意力，减轻疼痛感。并控制探视人数及时间，不可久坐多言，以免劳倦。
2.3加强支持疗法和饮食护理 患者伴有糖尿病因此营养治疗是一项最基本的措施。只有将饮食中所含的碳水化合物（糖类）脂肪，蛋白质三大热源营养素调配合理才容易控制好血糖，使药物治疗发挥其应有的作用。三餐定时定量供应，按早、午、晚餐各1/3的热量或早餐1/5，午主食量分配。适当增加高蛋白食物，如蛋，鱼，瘦肉，牛肉。忌肥甘厚腻、辛辣刺激性食物，以免助湿内生加重病情。因患者机体湿热较盛，阴虚火旺，使损伤的组织早日修复，故酌情给予输白蛋白等。
2.4并发症护理 患者因体弱合并症较多易发生休克，采取了以下护理措施：①安置单人房间，卧床休息，控制探视人数。②密切观察病情变化，如休克早期征象和血压，意识，面色，正确记录24小时出入量等。③迅速建立静脉通路，纠正电解质紊乱，随时监测血常规，电解质，血糖，尿糖变化，做血细胞比容、电解质、凝血机制等检查，预防感染中毒性休克及弥漫性血管内凝血等的发生。④经感染科会诊及时准确的使用抗生素，观察药物反应。⑤观察体温，如手术清创彻底引流通畅，术后第2天体温应呈下降趋势，通过体温观察判断清创程度。⑥观察切口引流，出血，疼痛情况，术后1-2小时护士协助翻身一次，以利伤口引流。⑦保持各导管引流通畅，如导尿管等，妥善固定，防止扭曲受压。此病人无并发症发生。
2.5创面的观察 术后的创面观察尤为重要。清创术后8、24、48、72小时密切观察分泌物的性质、颜色、量，判断引流是否通畅以及有无绿脓杆菌等感染，及术后5天、7天、2周、1个月及2个月分别观察分泌物的色、质、量，周围组织水肿及肉芽组织生长，上皮爬生速度情况等，护理中通过严密观察（见附表），以判断创面恢复情况，才能保证及时有效的对症治疗。
附表 肛周创面观察内容
2.6中药换药护理 换药也是一项重要又细致的工作。根据创面的情况合理的进行换药：①换药前做好解释工作，取得病人配合。室温控制25℃左右，屏风遮挡。②换药方法：先用聚维酮碘消毒伤口周围皮肤，坏死组织随时去除，术后的8至72小时里创面大量脓液腐败物质，血性，分泌物多，周围组织水肿，先用3％过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗，冲洗要彻底，修剪清除坏死组织的远端以见到正常组织为止，再用双氧水溶液纱条疏松填塞伤口内，换药每日1次，分泌物多可加换1次。术后5-7天创面坏死组织逐渐脱落干净，分泌物减少，用红油膏纱条引流，以祛腐生肌。术后7-14天新生肉芽组织出现，用红油膏纱条引流并外敷百克瑞杀菌纱布以预防创面感染。术后14天左右上皮组织出现，周围组织水肿减少，外敷百克瑞杀菌纱布辅助治疗，以促进肉芽及上皮组织生长，促进创面愈合。术后1-2月恢复期，肉芽增生迅速，白色上皮组织爬生，周围组织水肿消退，用生肌散等药物（贝复济）外用加速创面愈合。③因创面大，每次换药对患者都是一次长时间的疼痛刺激，操作要轻柔迅速，缩短换药时间，换药中观察患者心率和疼痛程度，以免虚脱。④换药后所有器械浸泡清洁后高压灭菌。敷料及一次性物品焚烧，换药室用1%有效氯擦拭，紫外线照射30分钟终末消毒。
2.7中药汤饮护理 患者发病初期为热毒炽盛。舌质红，苔腻黄，脉滑。治疗以凉血解毒化湿，中药应饭后温凉服用；恢复期局部引流畅，疮面坏死脓腐渐脱，新肉渐生。舌质红，苔薄黄，脉弦数。治疗以扶正，养阴清热，中药应温热服用。
3 护理体会
原发性坏死性筋膜炎较少见，绝大多数发生在机体免疫功能低下情况下，机体感染相应病原菌而致病。如老年、糖尿病、肾病、低蛋白血症及长期应用皮质类固醇激素等是坏死性筋膜炎的危险因素。具有发病急、进展快、死亡率高的临床特点[3]。通过对此病例的护理过程我体会到：本病治疗关键是早期明确诊断，并给予彻底清创，正确换药，合理应用抗生素，给予全身支持治疗，同时有效控制血糖，防止并发症发生。因此，针对此例重症要求护士观察病情，做到准确，及时，有效，我科护理人员对患者创面观察采用时间段记录。即根据时间段的不同，创面换药治疗也采用了不同的药物，效果较好。作为一名合格的专科护士，要全面掌握专科知识和相关学科知识，要有高度的责任感，要有耐心，要及时发现问题，并根据不同的病情针对性制定护理计划并实施都是治疗护理的关键。只有做到及时有效的护理才能防止和减少并发症的发生，同时不仅为医生的治疗提供了临床依据，而且对挽救患者的生命起到了重要的作用。
参 考 文 献
[1］Mark,ES. Necrotizing soft-tissue infections. Surg Clin North Am,1994,74:591-607.
[2］DeBoer.坏死性筋膜炎病人的急救与护理[J].国外医学:护理学分册,2001,20(9):424.
[3］吴在德,外科学第5版[M].北京:人民卫生出版社，2001.176-181.
