跟骨关节内骨折36例的手术治疗
【关键词】 跟骨；骨折；内固定
0引言
跟骨骨折青壮年多见，约占全身骨折的2%［1］，其骨折线累及距下关节面时称为跟骨关节内骨折. 200110/200611，我院采用切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折，疗效满意.
1临床资料
本组36(男29，女7)例年龄27～59(中位36.5)岁. 共37足，右足17例，左足18例，双足1例；高处坠落伤28例，车祸伤7例，其他伤1例. 伤后至就诊时间1～6（平均3.4）d. 均为闭和性损伤. 骨折分型采用Sanders分型，SandersⅡ型14足，Ⅲ型21足，Ⅳ型2足. 本组均为择期手术，直到没有可凹性水肿时方可手术，一般在伤后7～10 d，肿胀严重者最迟在伤后10～14 d. 采用广泛外侧入路. 从跟骨外侧壁骨膜下掀起整层皮瓣. 放置克氏针进行无接触伤口牵开，显露跟骨外侧壁和后距下关节. 掀起突出的外侧壁，显露距下关节面. 先进行跟骨结节骨折块与载距突骨折块的复位，然后复位关节面的前方，使Gissane角复位，并应用轴向克氏针固定前后骨折块. 把关节面外侧部分复位到内侧骨折块上，克氏针临时固定. 至少一枚克氏针应钻入载距突以确保跟骨内外侧的横向固定. 取自体髂骨植骨，复位跟骨外侧壁，跟骨钢板固定. 切口分两层缝合，放置引流. 骨折严重粉碎者，行石膏外固定. 术后3 d开始足趾及踝关节功能活动，术后1 wk开始距下关节的活动. 根据骨折复位及固定情况，单侧骨折8～10 wk开始负重，双侧骨折12 wk开始逐步负重. 本组随访时间5～18（平均10.6）mo. 骨折均一期愈合，距下关节活动无明显影响29足，轻度受限6足，中度受限2足（其中1足SandersⅣ型较长时间出现距下关节处疼痛），Bhler, Gissane角明显改善，跟骨长，高，宽大部恢复. 本组1足因创口感染经换药2 mo后愈合，1足出现皮肤坏死，经转移皮瓣治疗后治愈，1足术后发生腓肠神经损伤. 根据Maryland［2］足部评分标准，优28足，良6足，可2足，差1足.
2讨论
跟骨骨折手术治疗的目的是为了最大限度地减少跟骨关节内骨折对患者的影响，患者最大限度地恢复足部功能.
近年来随着手术技术的进步及内固定材料的改进，切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的手术效果越来越好. 有研究者进行手术治疗和非手术治疗之间的对比［3］，显示出手术治疗的优势. 我们认为，对SandersⅡ, Ⅲ型骨折行切开复位内固定治疗，优良率为97.14%，疗效满意. 而对于SandersⅣ型骨折则治疗效果难以满意，且有1例出现了皮肤坏死感染，距下关节疼痛等并发症，另1例患者我们采取在伤后12 d，待皮肤条件改善后手术，尽量减轻皮肤的张力（少量植骨），未出现皮肤坏死及感染. 但1 a后出现创伤性关节炎的表现. 故我们认为关节面难以完善复位时，行距下关节融合不失是一种可行的选择手术方法.
切口皮缘坏死和切口感染是跟骨骨折术后最常见的并发症，发生率为0.4%～32.8%［4］，手术时机的选择非常重要，手术最好在伤后10～14 d进行，此时肿胀明显消退，皮肤血循环已改善，切开风险相对最小. 当然，手术技巧也是不可忽视的重要因素，切口的单层切开，双层缝合可降低皮缘坏死的发生率，术中应尽量减少对皮缘刺激. 此外,避免患者吸烟或受烟雾刺激，是术后管理很重要的因素之一. 对于骨折复位后是否植骨我们认为植骨可以更好的维持复位后骨折块的稳定，便于内固定钢板的安放.
【参考文献】
［1］荣国威，王承武. 骨折［M］. 北京： 人民卫生出版社，2004：1220-1234.
［2］Sanders R, Fortin P, Dipasquale T, et al. Operative treatment in 120displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification ［J］. Clin Orthop, 1993,290:87-95.
［3］Buckley R, Tough S, McComack R, et al. Operative compared with nonoperative treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures: A propestive randomized,controlled, multicenter trial［J］. J Bone Joint Surg, 2002,84A:1733-1744.
［4］Lim EV, leung JP. Complications of intraarticular calcaneal fractures［J］. Clin Orthop, 2001,391:7-16.
