妊娠合并重度高脂血症性胰腺炎15例
【关键词】 妊娠；胰腺炎；高脂血症；血液透析滤过；生大黄
1临床资料
200107/200606我院急救中心监护病房共收治妊娠合并重度高脂血症性胰腺炎患者15例. 年龄24~31(平均27)岁. 妊娠期平均7 mo. 15例患者全部符合重症高脂血症性胰腺炎的诊断标准［1］. 均有典型的上腹疼痛、恶心、呕吐、腹胀、胸闷等症状. 白细胞数>15×109/L，血糖>11 mmol/L，TG>11.30 mmol/L，生化检查可有肝功能损害及心肌酶学值升高. 3例可见两侧腰部青紫瘀斑，5例呈特重度高脂血症，血清呈乳糜状，无法行一切生化检查. 全部患者进入EICU进行重症监护，严密监测患者心、肺、肝、肾及胃肠道等脏器功能及凝血功能指标；禁食、胃肠减压、应用生长抑素、天普洛安、洛赛克、三代头孢抗生素及保心、保肝药物；营养支持应用以葡萄糖为主的静脉营养，辅以胰岛素24 h静脉滴注控制血糖，监测血糖并争取早日恢复流质饮食；应用中药生大黄粉鼻饲及保留灌肠，应用复方丹参针改善微循环；应用血液透析滤过联合血浆置换，降低血脂及过滤体内过多的细胞因子、炎症介质、大量毒素及有害酶类；应用呼吸机预防及治疗ARDS. 结果: 15例患者，死亡2例，治愈13例，治愈率86.7%. 胎儿死亡3例，其中胎儿死亡、孕妇存活1例. 手术治疗2例，1例术后2 d死亡. 应用血液透析滤过联合血浆置换治疗7例，其中1例连续血液净化5 d，肾衰一直未能恢复，家属放弃治疗死亡. 存活病例平均住院31 d.
2讨论
国外资料表明，高脂血症性胰腺炎占胰腺炎病例1.3%~3.5%［2］. 而妊娠合并高脂血症性胰腺炎则极为少见，其临床特点为： ① 多发生在妊娠中晚期，往往以急性腹痛腹胀起病. 起病急，多为重症胰腺炎，伴血、尿胰淀粉酶升高; ② 妊娠并胰腺炎往往合并重度高脂血症，血清TG可达30~50 mmol/L，血清往往呈乳糜状［3］； ③ 腹胀明显; ④ 临床大多表现为重症胰腺炎，治疗困难，预后较差. 如不合并高脂血症，治疗及预后则相对较好.
在严重高脂血症情况下，生化检查无法进行，因此，快速使血脂清除，既有利于病情缓解，改善循环，也是临床把握各项化验指标的必需. 本组病例对高脂血症的处理采取了血液透析滤过联合血浆置换的方法，48 h即使血脂水平下降达到肉眼清除乳糜血清的状态，患者及胎儿愈后都较好. 应用降血脂药物来适可或力平脂亦能快速降低血脂［4］. 传统的重症胰腺炎早期营养支持要采用全胃肠外营养［5］，但妊娠合并高脂血症，脂肪乳的应用受到限制，因此，早期需用大量的葡萄糖提供能量. 在血脂水平下降至基本正常时，可适当应用脂肪乳剂. 本组病例中1例经血浆置换后血清已消除乳糜状态，可以送生化检查，但应用脂肪乳2 d后再次发生乳糜状血清，停用脂肪乳后方才消失. 对于重症胰腺炎患者应用活血化瘀药物方面，已取得了肯定性共识，对于妊娠并高脂血症性胰腺炎，血液粘稠度高，微循环差，易发生肺栓塞等并发症，因此更提倡用活血化瘀药物.
本组病例全部采用活血化瘀药物复方丹参针，取得了较好的疗效. 应用大黄治疗急性胰腺炎，其作用已得到大多数临床医师的认可［6］. 对于妊娠合并重度高脂血症性胰腺炎患者，由于妊娠的存在，患者往往腹胀明显，我们更主张早期大量应用大黄治疗. 本组患者早期应用大黄后取得了明显效果，大部分患者3 d以后腹胀即可明显缓解，全身炎症反应综合征明显减退. 对妊娠及胎儿的处理比较棘手，胰腺炎时体内大量的细胞因子、炎症介质、毒素及缺血缺氧等因素以及大量药物的应用能否造成胎儿死亡或畸形很难估计，因此对于是否终止妊娠，临床医生很难决断. 有人主张及时终止妊娠可降低血脂与病死率［7］. 通过本组病例作者认为，妊娠中晚期胎儿神经系统等已发育成熟，如胎心、胎动良好，可行保胎不必终止妊娠. 注意尽量避免应用喹诺酮类抗生素及甲硝唑等药物. 本组病例中1例患者，应用呼吸机并血液净化，胰腺炎控制出院后3 mo顺利产下一男婴，1 a后来院复查，婴儿各方面发育良好.
基金项目：2005年河南省卫生厅科技创新人才工程项目（2005041）
【参考文献】
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