食管贲门癌术后吻合口瘘30例临床分析
【关键词】 食管癌；贲门癌；吻合口瘘；诊断与治疗
1对象和方法
1对象
1995/2006我院手术治疗食管贲门癌862例，发生食管胃吻合口瘘30（颈部瘘8，胸内瘘22）例，发生率3％；男25例，女5例，年龄41~72（平均58.6）岁；食管胸上段癌2例，食管胸中段癌20例，食管胸下端癌4例，贲门癌4例；病理类型为鳞癌26例，腺癌4例. 吻合器吻合加围巾式包埋9例，手工缝合加围巾式包埋21例，发生瘘在2~4 d 10例，5~10 d 18例，11~14 d 2例. 30例均有不明原因的发热，早期瘘多为弛张热型或持续高热，体温37.5~38.5℃，白细胞数增高，中性粒细胞达0.90以上. 颈部瘘大多表现为颈部切口疼痛，皮肤红、肿，皮下气肿，早期瘘从引流条中引出痰液、唾液及胃内消化液，中晚期瘘切口重新裂开有脓性分泌物，内混有食物残渣. 胸内瘘主要表现有突发剧烈胸痛，气短，呼吸困难，患侧呼吸运动减弱，纵膈向健侧移位患侧呼吸音减弱或消失，如不及时处理很快出现中毒性休克，中晚期瘘因大多已包裹，以局部性液气胸为主.
1.2方法
所有患者立即禁饮食，持续胃肠减压、抗感染，营养支持，纠正水电解质紊乱及保持酸碱平衡等常规治疗. 颈部吻合口瘘早期行敞开引流，清除切口内食物残渣及坏死组织，带分泌物减少新鲜肉芽出现后既用碟形胶布拉拢切口并加压包扎，多能很快愈合. 胸内瘘应重新调整引流管位置，如出现包裹必须在B超或CT定位下重新低位置管，勿必保持引流通畅. 30例均做分泌物及引流液培养选用敏感抗生素，早期给予肠外静脉高营养治疗，待病情稳定后，尽快改为全胃肠营养. 本组除7例颈部吻合口瘘经治疗很快愈合，1例早期瘘因严重的中毒性休克而很快死亡外，余22例均在手术室局麻加强化下行空肠造瘘术，术中选用粗径的蕈状导尿管，3 d后开始改为肠内营养，除2例糖尿病患者带管死亡外，其余20例平均带管时间23（14~50）d.
2结果
治疗愈27例，死亡3例（10％），其中1例吻合术后2 d并发瘘至右侧延误诊断与治疗最终因严重的中毒性休克手术后4 d死亡，2例糖尿病患者中1例瘘口经久不愈，7 mo后全身衰竭死亡，1例置带膜钛－镍记忆合金之家后瘘后支架处大出血窒息死亡. 术后平均住院32.4 d.
3讨论
吻合口瘘的发生原因很多，也比较复杂，主要是手术技术和方法，以及患者的状态等，其次也与术后管理以及用药有关. 食管贲门癌术后吻合口瘘分成［1-2］早期瘘(术后3 d内)和晚期瘘（术后2 wk）. 本组1例较典型患者术后7 d开始进食，进食3 d有1次胸痛，较剧烈，经治医师解释为进食时呛咳所致切口痛，手术后12 d切口拆线时后部裂开直至胸腔且分泌物有酸臭味，清创时发现食物残渣，经口服美蓝及碘油造影证实. 颈部吻合口瘘处理较简单［3］，主要是敞开引流，清除切口内食物残渣及坏死组织，等分泌物明显减少，新鲜肉芽生成后既可用碟形胶布拉拢并加压包扎，多能很快愈合. 我们认不提高吻合口瘘的治愈率，首先是防治感染，其次是营养支持问题，第三是二次开胸和支架封堵，对于瘘口大长期难以愈合者，支架封堵是治疗较好的方法［4］.
【参考文献】
［1］王其彰. 食管外科［M］. 北京: 人民卫生出版社,2005:686-692.
［2］邵令方, 张毓徳 . 食管外科学［M］. 石家庄: 河北科学技术出版社,1987:609-614.
［3］许金良, 高宗人. 食管癌切除食管颈部重建术后特殊型瘘的诊断和治疗［J］. 癌症,1995,14(1):39-41.
［4］张卫东, 吴艳春. 食管癌贲门癌术后吻合口瘘的治疗体会［J］. 肿瘤，2006,26(5):492-494.
