影响开放性眼外伤预后的相关因素分析
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时间：2012年6月12日 10:29
【关键词】 开放
【关键词】开发性眼外伤；玻璃体切割；影响因素
眼外伤是严重致盲眼病之一，尤以开放性眼外伤危害性最大。严重的开放性眼外伤不仅眼球的破口较大，且常合并球内异物，并可导致晶体、玻璃体、视网膜等眼内组织的复合损伤，甚则因病原体的入侵致眼内炎，若处理不当会给患眼造成毁灭性的打击。我院自1999年2月至2004年7月开展玻璃体手术以来，使严重开放性眼外伤的预后得以改善。现以94例严重开放性眼外伤的病例，就其影响预后的因素进行分析。
１资料与方法
１．１一般资料本组94例96眼中，男73例，女21例；年龄6～６２岁，平均年龄28. 8岁。2例为双眼，92例为单眼。右眼78只，左眼18只。合并外伤性白内障12例；合并玻璃体积血81例；合并眼内异物23例（玻璃体异物18例，球壁异物5例），磁性异物13例，非磁性异物10例，其中石块7例，合金3例)，异物诊断均经X线或CT确诊；合并巨大视网膜裂孔21眼；合并眼内容脱失27例；合并眼内炎15眼。手术与外伤间隔7d内者23例，8～15 d者52例，16～３０d者21例，其中15例眼内炎受伤至手术时间最短为2 d，最长为13 d。术前视力为LP(＋）～０. ０２；所有眼球开放性伤口均行急症显微镜下缝合，脱出之眼内容尽量还纳，扁平部以后的单纯球壁裂伤应同时常规行裂口周围网膜冷凝处理。
1. 2手术方法所有病例均行睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切割术。所用仪器为Storz(美国)BP2000玻璃体切除器。对有晶体混浊影响视野者一并行晶体切除，对于玻璃体内磁性异物不伴晶体破裂者，先于扁平部行异物吸出，术后抗炎，伤后2周左右行玻璃体切割术，这期间应密切随访眼科B超，一旦发现网膜脱离可不受上述时间的限制；对于合并球壁或非磁性异物者，应玻璃体切割的同时摘除异物，但球壁异物取出前应在异物周围行预防性热凝；对于合并眼内炎者应尽早手术，术中灌注液中加入庆大霉素(4 μｇ／ｍｌ）；有网膜脱离，伴网膜前膜者，行剥膜后重水(上海)压平网膜，眼内光凝封闭裂孔，然后据具体情况选择适宜的眼内填充材料(北京：C３Ｆ８，北京：硅油)，并据不同的病例放置环扎带和／或局部轨道式外垫压块。
2结果
伤眼获解剖功能修复，最终最好矫正视力≥０. ０２定义为预后良好；最终恢复眼球结构，视网膜复位，但未达到良好标准或最终行眼球摘除、眼球萎缩和不能再手术者定义为预后不良。本组病例随访时间为6～４８ 个月，平均16 个月。将观察项目录入数据库，采用SPSS软件，分析年龄、就诊时间、手术时机、伤情等对伤眼预后的影响，差异有显著性（Ｐ＜０. ０５）。
２．１年龄与预后本组94例96眼，预后良好者达50眼(52. 1%)，预后不良者为46眼(47. 9%)。见表1。
表1年龄与预后情况（略）
２．2就诊时间与预后见表2。就诊时间与预后有直接关系，差异有显著性(Ｐ＜０. ０５）。
表2就诊时间与预后情况（略）
２．３手术时间与预后见表3。
表3手术时间与预后（略）
2．４伤情与预后见表4。
表4伤情与预后（略）
3讨论
开放性眼外伤以其复杂性与高致盲率日益受到临床关注，自20世纪70年代玻璃体手术应用于眼外伤的处理以来，玻璃体切割术以其确切的疗效得到国内外临床医师的一致认可，它可以清除玻璃体内的积血及机化组织，恢复屈光间质的透明度；并可在直视下摘除异物；或剥除网膜前增殖，恢复网膜的活动度，为网膜复位创造条件；也可行眼内光、电凝，气液交换及适宜填充材料的充填等，玻切术现已成为治疗严重眼外伤的有效的手段。然而，患眼的预后还受以下多种因素的影响。
３．１伤情对于眼外伤，伤情决定预后不言而喻，但为明确严重开放性眼外伤是否遵循同样规律，故将此单列出作为一项。结果显示，异物合并玻血预后(75. 8%)相对较佳。按一般规律而言，合并眼内炎时预后应相对较差，但本组资料并未得出此结论，这可能与本组病例中，一旦诊断为眼内炎，药物治疗无效时及时行玻璃体切割术清除了玻璃体腔内的病原菌及毒素，减少了对健存视网膜的毒性作用有关［５］。
３．２年龄本组病例统计结果表明，年龄越小，预后相对越差。6～１４岁年龄段预后不良率明显高于成人段(78. 1%与50%，23. 8%)，这可能与儿童玻璃体健康粘稠，是良好的细菌培养基；儿童玻璃体后脱离及液化极少；儿童正处于生长发育旺盛时期，组织细胞代谢快，易早期形成PVR［１］；儿童受伤后自我保护意识差，伤后揉搓伤眼及哭闹，从而增加了病情的复杂性，加至家长发现、就诊时间较晚，极易合并眼内炎。以上特点，不但增加了手术允度，也因眼内炎的毒性作用而影响预后。
３．３就诊时间就诊时间是影响预后的另一因素，就诊时间在7 d内者，其预后相对好于7 d后就诊者(分别为61. 3%和35. 3%)，这与陆丽红等［２］关于就诊时间与预后不相关的统计结果不一致，考虑出现差异的原因可能与他们的观察对象包括所有开放性损伤，而我们仅考虑严重的开放性眼外伤有关。众所周知，伤后就诊时间早晚直接影响预后，及早正确的处理是保证伤后视力提高的关键。本组病例在伤后1周内就诊人数为62眼，而1周后就诊人数高达34眼，这主要与家长对儿童眼外伤的发现较晚有关。伤后就诊时间较晚，无疑增加了伤口感染的机会，加之组织水肿严重，增加了处理难度，最终影响预后，甚则眼球摘除。本组病例4眼行眼球摘除的患者中，儿童占3眼；15例眼内炎中，儿童占9眼，也正说明了这一点。
３．４手术时机至于手术时机问题，本组统计资料表明伤后2周左右手术最佳，这与国外Alfaro等［３］学者倾向于伤后10～１４ d左右手术观点相吻合。伤后1～２周内手术成功率(73. 2%)明显高于1周内(17. 4%)和2周后(47. 6%)。过早手术，因玻璃体后脱离尚未发生，术中易产生医源性视网膜裂孔，另外也极易残留玻璃体皮质而导致术后牵引性网膜脱离的发生。伤后2周左右，伤眼炎症相对稳定(眼内炎与球内异物除外)，且对合并玻血病例，2周左右玻璃体后脱离会自发形成，此时手术则减少了手术难度；再者，2周左右初期伤口基本愈合，亦能耐受玻璃体手术的创伤，且此时亦是玻璃体内细胞增殖期［４］，故2周左右手术是最佳时机。
参考文献
１． Machemer R.An update classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy［Ｊ］．Ａｍ J Ophthalomol,1991,112（2）:159
２． 陆丽红，朱豫，张效房，等．开放性眼球损伤的分度与视力预后分析［Ｊ］．眼外伤职业眼病杂志，1998，20（2）：101
３． Ａlfaro DV,Tran VT,Runyan T,et al.Vitrectomy for perforating eye injuries from shotgun pellets［Ｊ］．Ａm J Ophthalmol,1992,114:81
４． 惠延年，蔡用舒．兔眼后节玻璃体纤维组织增生［Ｊ］．中华眼科杂志，1985，２１（1）：７５
５． Endophthalmitis Vitrectomy Study Group.A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for treatment of postoperative bacterial endophthalmitis［Ｊ］．Ａrch Ophthalmol,1995,113:1479
【关键词】开发性眼外伤；玻璃体切割；影响因素
眼外伤是严重致盲眼病之一，尤以开放性眼外伤危害性最大。严重的开放性眼外伤不仅眼球的破口较大，且常合并球内异物，并可导致晶体、玻璃体、视网膜等眼内组织的复合损伤，甚则因病原体的入侵致眼内炎，若处理不当会给患眼造成毁灭性的打击。我院自1999年2月至2004年7月开展玻璃体手术以来，使严重开放性眼外伤的预后得以改善。现以94例严重开放性眼外伤的病例，就其影响预后的因素进行分析。
１资料与方法
１．１一般资料本组94例96眼中，男73例，女21例；年龄6～６２岁，平均年龄28. 8岁。2例为双眼，92例为单眼。右眼78只，左眼18只。合并外伤性白内障12例；合并玻璃体积血81例；合并眼内异物23例（玻璃体异物18例，球壁异物5例），磁性异物13例，非磁性异物10例，其中石块7例，合金3例)，异物诊断均经X线或CT确诊；合并巨大视网膜裂孔21眼；合并眼内容脱失27例；合并眼内炎15眼。手术与外伤间隔7d内者23例，8～15 d者52例，16～３０d者21例，其中15例眼内炎受伤至手术时间最短为2 d，最长为13 d。术前视力为LP(＋）～０. ０２；所有眼球开放性伤口均行急症显微镜下缝合，脱出之眼内容尽量还纳，扁平部以后的单纯球壁裂伤应同时常规行裂口周围网膜冷凝处理。
1. 2手术方法所有病例均行睫状体平坦部三通道闭合式玻璃体切割术。所用仪器为Storz(美国)BP2000玻璃体切除器。对有晶体混浊影响视野者一并行晶体切除，对于玻璃体内磁性异物不伴晶体破裂者，先于扁平部行异物吸出，术后抗炎，伤后2周左右行玻璃体切割术，这期间应密切随访眼科B超，一旦发现网膜脱离可不受上述时间的限制；对于合并球壁或非磁性异物者，应玻璃体切割的同时摘除异物，但球壁异物取出前应在异物周围行预防性热凝；对于合并眼内炎者应尽早手术，术中灌注液中加入庆大霉素(4 μｇ／ｍｌ）；有网膜脱离，伴网膜前膜者，行剥膜后重水(上海)压平网膜，眼内光凝封闭裂孔，然后据具体情况选择适宜的眼内填充材料(北京：C３Ｆ８，北京：硅油)，并据不同的病例放置环扎带和／或局部轨道式外垫压块。
2结果
伤眼获解剖功能修复，最终最好矫正视力≥０. ０２定义为预后良好；最终恢复眼球结构，视网膜复位，但未达到良好标准或最终行眼球摘除、眼球萎缩和不能再手术者定义为预后不良。本组病例随访时间为6～４８ 个月，平均16 个月。将观察项目录入数据库，采用SPSS软件，分析年龄、就诊时间、手术时机、伤情等对伤眼预后的影响，差异有显著性（Ｐ＜０. ０５）。
２．１年龄与预后本组94例96眼，预后良好者达50眼(52. 1%)，预后不良者为46眼(47. 9%)。见表1。
表1年龄与预后情况（略）
２．2就诊时间与预后见表2。就诊时间与预后有直接关系，差异有显著性(Ｐ＜０. ０５）。
表2就诊时间与预后情况（略）
２．３手术时间与预后见表3。
表3手术时间与预后（略）
2．４伤情与预后见表4。
表4伤情与预后（略）
3讨论
开放性眼外伤以其复杂性与高致盲率日益受到临床关注，自20世纪70年代玻璃体手术应用于眼外伤的处理以来，玻璃体切割术以其确切的疗效得到国内外临床医师的一致认可，它可以清除玻璃体内的积血及机化组织，恢复屈光间质的透明度；并可在直视下摘除异物；或剥除网膜前增殖，恢复网膜的活动度，为网膜复位创造条件；也可行眼内光、电凝，气液交换及适宜填充材料的充填等，玻切术现已成为治疗严重眼外伤的有效的手段。然而，患眼的预后还受以下多种因素的影响。
３．１伤情对于眼外伤，伤情决定预后不言而喻，但为明确严重开放性眼外伤是否遵循同样规律，故将此单列出作为一项。结果显示，异物合并玻血预后(75. 8%)相对较佳。按一般规律而言，合并眼内炎时预后应相对较差，但本组资料并未得出此结论，这可能与本组病例中，一旦诊断为眼内炎，药物治疗无效时及时行玻璃体切割术清除了玻璃体腔内的病原菌及毒素，减少了对健存视网膜的毒性作用有关［５］。
３．２年龄本组病例统计结果表明，年龄越小，预后相对越差。6～１４岁年龄段预后不良率明显高于成人段(78. 1%与50%，23. 8%)，这可能与儿童玻璃体健康粘稠，是良好的细菌培养基；儿童玻璃体后脱离及液化极少；儿童正处于生长发育旺盛时期，组织细胞代谢快，易早期形成PVR［１］；儿童受伤后自我保护意识差，伤后揉搓伤眼及哭闹，从而增加了病情的复杂性，加至家长发现、就诊时间较晚，极易合并眼内炎。以上特点，不但增加了手术允度，也因眼内炎的毒性作用而影响预后。
３．３就诊时间就诊时间是影响预后的另一因素，就诊时间在7 d内者，其预后相对好于7 d后就诊者(分别为61. 3%和35. 3%)，这与陆丽红等［２］关于就诊时间与预后不相关的统计结果不一致，考虑出现差异的原因可能与他们的观察对象包括所有开放性损伤，而我们仅考虑严重的开放性眼外伤有关。众所周知，伤后就诊时间早晚直接影响预后，及早正确的处理是保证伤后视力提高的关键。本组病例在伤后1周内就诊人数为62眼，而1周后就诊人数高达34眼，这主要与家长对儿童眼外伤的发现较晚有关。伤后就诊时间较晚，无疑增加了伤口感染的机会，加之组织水肿严重，增加了处理难度，最终影响预后，甚则眼球摘除。本组病例4眼行眼球摘除的患者中，儿童占3眼；15例眼内炎中，儿童占9眼，也正说明了这一点。
３．４手术时机至于手术时机问题，本组统计资料表明伤后2周左右手术最佳，这与国外Alfaro等［３］学者倾向于伤后10～１４ d左右手术观点相吻合。伤后1～２周内手术成功率(73. 2%)明显高于1周内(17. 4%)和2周后(47. 6%)。过早手术，因玻璃体后脱离尚未发生，术中易产生医源性视网膜裂孔，另外也极易残留玻璃体皮质而导致术后牵引性网膜脱离的发生。伤后2周左右，伤眼炎症相对稳定(眼内炎与球内异物除外)，且对合并玻血病例，2周左右玻璃体后脱离会自发形成，此时手术则减少了手术难度；再者，2周左右初期伤口基本愈合，亦能耐受玻璃体手术的创伤，且此时亦是玻璃体内细胞增殖期［４］，故2周左右手术是最佳时机。
参考文献
１． Machemer R.An update classification of retinal detachment with proliferative vitreoretinopathy［Ｊ］．Ａｍ J Ophthalomol,1991,112（2）:159
２． 陆丽红，朱豫，张效房，等．开放性眼球损伤的分度与视力预后分析［Ｊ］．眼外伤职业眼病杂志，1998，20（2）：101
３． Ａlfaro DV,Tran VT,Runyan T,et al.Vitrectomy for perforating eye injuries from shotgun pellets［Ｊ］．Ａm J Ophthalmol,1992,114:81
４． 惠延年，蔡用舒．兔眼后节玻璃体纤维组织增生［Ｊ］．中华眼科杂志，1985，２１（1）：７５
５． Endophthalmitis Vitrectomy Study Group.A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for treatment of postoperative bacterial endophthalmitis［Ｊ］．Ａrch Ophthalmol,1995,113:1479
